文拉法辛緩釋膠囊聯合MECT對中重度抑郁發作的效果及認知功能的影響

王 巍，冀成君，李 偉，楊少杰，楊可冰

(1.上海市黃浦區精神衛生中心，上海 200003；2.北京回龍觀醫院，北京 100096

抑郁癥是常見的影響人類精神及心理健康的疾病之一[1]，發病機制尚未闡明。有研究顯示，其發病機制可能與性激素及中樞神經系統突觸釋放的5-羥色胺(5-HT)或去甲腎上腺素(NE)減少有關[2-4]。現有的觀點普遍認為，單純藥物治療起效較慢，如何快速有效地控制癥狀、減輕患者痛苦、降低自殺風險已成為該領域的研究熱點。目前臨床上廣泛使用的改良電休克治療(Modified Electroconvulsive Therapy，MECT)在快速控制抑郁癥狀方面得到了越來越多的肯定[5]。Khalid等[6]研究顯示，對于伴有或不伴有精神病性癥狀的抑郁發作，MECT效果較好。也有研究顯示，約50%～60%的難治性抑郁癥患者可從中獲益[7-8]。在治療安全性方面，Yildiz等[9]研究顯示，MECT治療后患者存在明顯的認知功能缺陷；而劉家洪等[10]認為，對抑郁癥患者進行MECT治療后，患者的認知功能改善，生活質量提高。抗抑郁藥物聯合MECT治療抑郁癥，患者獲益更大且療效更持久。然而，也有研究顯示，聯合MECT治療的效果不肯定或可能會出現認知功能障礙[11-12]。目前針對文拉法辛聯合MECT對抑郁癥效果的研究較少，基于此，本研究比較文拉法辛緩釋膠囊聯合MECT與單用文拉法辛緩釋膠囊對中重度抑郁發作的效果以及對認知功能的影響，為進行有針對性的干預提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

以2013年1月-2014年12月在北京回龍觀醫院住院的中重度抑郁發作患者為研究對象。入組標準：①符合《國際疾病分類(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)抑郁發作診斷標準；②漢密爾頓抑郁量表17項版(Hamilton Depression Scale-17 item，HAMD-17)評分>18分；③年齡18～65歲；④受教育年限≥5年，中文讀寫無障礙；⑤近2周內未服用任何抗抑郁藥物。排除標準：①患有嚴重器質性疾病，如難以控制的高血壓等；②妊娠或哺乳期婦女；③存在MECT治療的相關禁忌；④近6個月內有MECT治療史；⑤血液常規、生化、腹部彩超及心電圖有異常臨床意義的指標。符合入組標準且不符合排除標準共160例。采用隨機數字表法分為文拉法辛緩釋膠囊聯合MECT組(研究組)和單用文拉法辛緩釋膠囊組(對照組)各80例。本研究通過北京回龍觀醫院醫學倫理委員會批準，研究對象或監護人均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預措施

1.3 評定方法

在治療前和治療第2、4周末采用HAMD-17評定患者抑郁狀態。HAMD-17由Hamilton于1960年編制，臨床上廣泛用于抑郁狀態的評定。HAMD-17大部分項目采用0～4分5級評分法，少數項目采用0～2分3級評分法。HAMD-17總評分≤7分：沒有抑郁癥狀；7分24分：存在嚴重抑郁。該量表由經過一致性培訓的兩位臨床主治醫師采用半定式檢查方法進行評定。量表評定均在病房訪談室內完成，耗時約20 min。

在治療前和治療第2、4周末對研究組進行威斯康星卡片分類測試(Wisconsin Card Sorting Test，WCST)評定。給患者呈現不同形狀、數目及顏色的卡片，患者根據指示進行分類，包括總應答數、正確應答數、完成分類、錯誤應答數、正確應答百分比、概念化、第一分類、持續錯誤、持續應答、非持續錯誤、持續錯誤百分比、學習到學會、不能維持完整分類數共13個常用指標。由經過一致性培訓的兩名專業人員在住院部心理測量室進行WCST評定。整個評定耗時約20 min。

1.4 統計方法

采用SPSS 13.0進行統計分析。對患者人口學資料進行t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。采用重復測量方差分析比較干預效果。對WCST各項指標比較進行配對t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較

研究組男性46例，女性34例；平均年齡(48.35±15.19)歲；平均受教育年限(10.48±3.82)年。對照組男性42例，女性38例；平均年齡(54.20±17.77)歲；平均受教育年限(10.23±4.32)年。

2.2 兩組HAMD-17評分比較

治療前兩組HAMD-17評分比較差異無統計學意義(t=0.85，P>0.05)。治療2、4周末，研究組HAMD-17評分均低于治療前(t=5.275、9.259，P均<0.01)，對照組HAMD-17評分也低于治療前(t=2.846、9.803，P均<0.01)。治療2周末，研究組HAMD-17評分低于對照組，差異有統計學意義(t=2.070，P<0.05)。見表1。

表1 兩組HAMD-17評分比較分)

注：HAMD-17，漢密爾頓抑郁量表17項版；與治療前比較，aP<0.01

2.3 治療各時點研究組WCST評分比較

治療2周末，研究組WCST中總應答數、完成分類、錯誤應答數、概念化、非持續錯誤及學習到學會評分均較治療前高(t=2.099～2.257，P均<0.05)；治療4周末，研究組上述指標評分均較治療前低(t=1.997～2.257，P均<0.05)。見表2。

表2 研究組治療前后WCST評分比較分)

注：WCST，威斯康星卡片分類測試；與治療前比較，aP<0.05；t1、P1，治療2周末與治療前比較；t2、P2，治療4周末與治療前比較

3 討 論

本研究顯示，文拉法辛緩釋膠囊聯合MECT對中重度抑郁發作的效果優于單用文拉法辛緩釋膠囊，與胡永東等[13-15]研究結果基本一致。治療2周末，單用藥物治療和聯用MECT治療均有效，但聯合治療的效果更好。治療4周末，兩組HAMD-17評分比較差異無統計學意義，可能是因為治療4周末時，MECT已停用2周，此時主要以藥物療效為主，文拉法辛緩釋膠囊作為雙受體、雙通道作用的抗抑郁藥物，起效時間稍長[16]，故此時兩組HAMD-17評分比較差異無統計學意義。提示：臨床聯合MECT對中重度抑郁發作的效果可能較單用文拉法辛的效果更好，且能更快地控制抑郁癥狀，促進患者康復。

治療2周末，研究組會出現短期的認知功能損害，主要體現在WCST總應答數、完成分類、錯誤應答數、概念化、非持續錯誤及學習到學會等指標，但這種損害在治療4周末會有明顯的改善，甚至優于治療前的認知水平。這與Datka等[17]研究結論一致，即MECT僅會暫時影響工作記憶，而記憶功能整體的改善可能與抑郁癥狀的改善有關。牛亞杰等[18]報道了在西酞普蘭聯合MECT的治療初期，患者也會出現短暫的認知功能損害，但后期恢復較好，可以回到治療前的水平。關于MECT引起的認知功能損害，有研究認為與MECT引起腦組織暫時的結構變化，特別是與記憶功能相關聯的海馬區有關[19]。但也有與之不一致的研究結論，如Yildiz等[9]研究顯示，在接受MECT治療和持續藥物治療的兩組患者中，并未得出記憶測評結果的差異。劉家洪等[10]也報道了抑郁癥患者接受MECT后，其腦源性神經營養因子(brain derived neurotrophic factor，BDNF)水平、抑郁癥狀和認知功能均得以改善，生活質量提高。因此，關于MECT是否引起認知功能損害，需結合腦影像學、生物學等進一步研究。

綜上所述，文拉法辛緩釋膠囊聯合MECT對中重度抑郁發作的效果較好。但本研究周期僅為4周，對遠期預后可能缺乏一定的參考價值。本研究中研究組與對照組的藥物劑量不同，這在一定程度上可能影響本研究結果的準確性。今后應進一步研究聯合治療對抑郁癥的效果及對認知功能的遠期預后。