社區衛生組織信任缺失問題研究

(中國海洋大學國際事務與公共管理學院 山東 青島 266100)

社會信任在社會發展過程中扮演著重要的角色，人與人之間的交往聯系、社會組織的發展都離不開社會信任。但是，隨著社會的轉型與社會結構的變化，社會信任問題出現的越來越多，信任缺失事件也在各個領域以及人們日常生活的各個方面凸現出來。例如,在醫療領域，社會信任缺失問題也同樣存在，尤其在選擇醫療衛生機構時表現尤其突出。據調查，僅有22.5%的人生病愿意去社區醫院就診，56.6%的人不信任社區醫院的診療技術[1]。本可以在社區醫院解決的常見病和多發病，卻選擇去較高級別的大醫院進行治療，從而造成大醫院“一號難求”、社區衛生機構門庭冷清的現象。這反映出人們對社區衛生組織普遍存在著不信任。建立完善的分級診療體系，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式是我國醫療衛生體制改革的重要目標之一。然而，社區衛生組織的信任缺失，顯然會嚴重阻滯基層首診、分級診療的實現，阻礙社區衛生組織與大醫院上下聯動，無論對社區醫院的發展，還是對國家衛生資源的宏觀調配，及對新一輪的醫藥衛生體制改革都會帶來一系列不良影響。因此，信任問題作為影響社區衛生組織健康發展的重要因素之一，應值得學界的高度關注。那么社區衛生組織的信任問題是怎樣產生的？存在什么樣的危害？以及如何有效解決等都是一系列值得研究的問題。

一、社區衛生組織信任缺失的危害

(一)加劇了居民看病難、看病貴

隨著新一輪醫療改革的推行，基層醫療衛生服務體系的建設發展尤為重要。其中，看病難、看病貴一直是困擾我國醫療衛生體制的頑癥，也是與居民息息相關的民生問題。一旦社區衛生組織產生信任問題，將會影響居民對社區衛生組織的選擇行為，居民大多涌入高級醫療機構就診，造成社區首診難以實現，社區衛生組織難以分擔高級醫療機構的診療壓力，這無疑增加了居民就醫的時間成本和經濟成本，造成了居民的診療難度，進而加劇了居民看病難、看病貴。

(二)不利于社區衛生組織的健康發展

社區衛生組織的信任缺失會影響社區衛生組織的發展。社區衛生組織出現信任缺失問題，會影響居民的選擇。社區衛生組織開設點一般位于小區附近，社區居民對社區醫療機構比較熟悉，居民對社區衛生組織的信任更大程度上是基于與社區醫護人員互動建立起來的關系型信任。一旦社區衛生組織信任缺失，將會導致社區衛生組織內部醫患間的信任下降，基于居民與社區醫護人員建立起來的關系型信任亦會受到影響。因此，社區衛生組織的信任缺失問題將會嚴重影響自身的健康可持續發展。

(三)阻礙醫療改革推行

分級診療作為醫療改革的重中之重，對基本醫療衛生體制的建設、醫療改革的推行具有舉足輕重的作用。要想實現分級診療，重點要加強對基層醫療衛生服務體系的建立，實現基層首診與雙向轉診。然而，社區衛生組織的信任缺失會導致患者不愿意選擇社區醫院診療，并且在病情好轉的情況下不愿意向基層轉診。在這種情況下，影響基層首診與雙向轉診的實現，進而影響分級診療目標,不利于醫療改革的推行。

二、社區衛生組織信任缺失的原因

(一)患者就醫心理偏好高級別醫療機構

患者作為接受醫療服務的主體，對未來往往存在一種風險性預期，自身對醫方信任預期的心理影響著對醫方的信任。傳統意義上，患者心理上對大醫院有更重的偏好，對大醫院的預期收益更高，而對社區衛生組織的預期損失可能更高，認為社區醫生不能將他們治愈，既花了錢又浪費了時間，預期的損失大于收益從而會減少居民對社區衛生組織的選擇行為。正如奧利沃的期望差異理論，患者在診療前，往往會對診療結果有一個事先的預期，在診療過程或者診療結束后，會形成實際的感官結果，兩者相比較，患者就會形成是否達到理論期望的結論，患者對大醫院診療得到的感知結果往往優于社區衛生組織的感知結果，而在診療前的預期是一樣的，所以患者對社區衛生組織的期望差異大，導致對其的滿意度降低，從而影響了患者的信任。

(二)社區衛生組織醫療水平落后

社區衛生組織作為提供醫療服務的一方，自身的專業技能和服務水平是增進患者信任的關鍵。學界認為，社區衛生組織醫護人員提供的良好服務與他們所具有的敬業精神影響居民對組織的信任水平[2]。因此，醫護人員的專業技術水平、服務態度是影響居民對社區衛生組織產生信任的重要因素。然而，實際上社區衛生組織在提供服務、診療技術方面落后于三級大醫院。學者在對不同層級醫療機構服務態度評價方面得出結論，對三級醫院的評價遠遠高于一級醫院[3]。從這可以看出，居民對社區衛生組織提供的服務評價不高，滿意度較低，背后折射出社區醫院提供的醫療服務難以滿足患者需求。

(三)制度信任的缺乏

學界指出，社區衛生組織缺乏基本的制度保障是導致居民對其缺乏信任的重要因素[4]。目前，我國基層醫療領域的制度政策還存在許多不完善的地方，不合理的基層醫療制度影響了居民對社區醫療機構的信任。首先，分級診療制度正處于初步探索過程中，制度實施運行的環節過程還存在著許多不合理之處，缺乏具體明晰的社區轉診制度。其次，基層醫療保障制度存在許多不完善的地方，醫保差額報銷在大醫院與社區醫療機構間的報銷比例并沒有很大差距。最后，醫藥制度方面也存在許多問題，針對社區衛生組織的基層醫藥制度還有待完善。因此，基層醫療制度的不完善導致了制度信任的缺失，影響了居民對社區衛生組織的信任。

三、重構社區衛生組織社會信任機制

(一)引導居民樹立理性的就醫觀

信任是醫患關系的內在價值，作為心理上的一種表現，提高社區衛生組織的社會信任最重要的是讓患者從心理上認同社區衛生組織，樹立理性的就醫觀，做出合理的就醫選擇。例如，定期組織社區進行健康知識講座，提升患者的基本醫療衛生知識水平，增強居民的疾病預防與健康保健意識，引導居民根據自己的病情合理地做出就醫選擇。在社區醫療機構大力推廣家庭醫生簽約制度，家庭醫生與社區居民建立一對一診療聯系，主要負責居民的疾病預防、簡單診療及康復，在日常診療過程中增強社區醫生與居民的溝通交流，提升居民對社區醫療機構的信任度。此外，居民在社區診療時也要做到尊重、理解基層醫護人員，在社區衛生組織內形成和諧的醫患關系，讓居民從心理上信任社區衛生組織，樹立理性的就醫觀。

(二)加強基層醫療建設，提升社區衛生組織醫療水平

社區衛生組織醫療水平落后、專業技能差是影響居民信任的關鍵因素。首先，國家加大對社區醫療機構資金投入，提高社區醫療機構的軟硬件設施；其次，建立優秀的基層醫療團隊，通過人才引進等政策吸引優秀的醫學院校大學生到基層醫療機構工作，建立競爭性的績效薪酬制度，預防社區衛生組織人才流失，定期組織基層醫護人員進行專業的學習與培訓，提高醫療服務水平。最后，著重發展社區醫療機構在疾病預防、保健、康復等方面的功能。通過上述措施為居民提供滿意優質的服務，以專業的技能和優質的服務得到居民的認同，提高居民對社區衛生組織的信任。

(三)完善基層醫療制度，提升制度信任

首先，政府要加強基層醫療保障制度的建設，提高醫療保險在基層的優惠水平。例如，在高級醫療機構與社區衛生組織建立有差別化的報銷制度，通過提高社區衛生組織診療的報銷比例，激勵患者去社區衛生組織診療。其次，出臺具體的基層首診與雙向轉診制度，明晰轉診的各個環節，在轉診的過程中，要求社區醫生嚴格按照制度辦理轉診手續，使首診與轉診制度化。最后，完善門診統籌制度，加強門診統籌制度的立法推行以及實施，通過門診統籌制度提高社區衛生組織的就診率，協同社區衛生組織的健康發展，通過一系列醫療制度的完善提高制度信任水平，實現患者從人際信任向制度信任的轉變，重構居民對社區衛生組織的社會信任。