歐美及中國高血壓指南的更新及其對醫療干預影響的討論*

賈馥蔚 劉曉航 馮筱瑾 陳 未

①中國醫學科學院北京協和醫院心內科 北京 100730

2017年11月，《2017美國成人高血壓預防、檢測、評估和管理指南》正式在美國心臟協會(American Heart Association,AHA)科學年會上發布，該指南一經發布，便在全世界范圍內引起了廣泛的關注和激烈的討論。引起強烈反響的最主要原因在于，相比上一版指南，即2003年第7屆美國預防、檢測、評估和治療高血壓全國聯合委員會高血壓指南(以下簡稱2003年美國高血壓指南)，高血壓的定義發生了變化。與此同時，啟用降壓藥物的血壓閾值、血壓控制的目標值以及血壓的測量方法和降壓策略也進行了調整[1-2]。緊接著，歐洲和我國的相關指南也進行了更新。2018年4月，中國醫師協會高血壓專業委員會發表的“關于我國高血壓診斷標準及降壓目標科學聲明”中明確提出，結合我國的具體情況，高血壓的診斷標準保持不變[3]。2018年歐洲高血壓學會/歐洲心臟病學會的最新高血壓指南在2018年8月25日正式發表，其中最受人們關注的診室高血壓診斷標準未發生變化，啟動降壓的時機、降壓的策略以及血壓的目標值則較前一版指南相對積極[4]。值得注意的是，無論是美國、歐洲還是中國，在各個版本的高血壓指南中，都明確指出了非藥物干預措施的重要性，強調了不論是否進行藥物降血壓治療，都應嚴格執行非藥物治療手段，希望改善人體內環境并通過人體的自我調節能力幫助血壓恢復至目標水平[1-5]。本文旨在簡介歐美以及中國近年來高血壓相關指南的變化，探討指南的變化對實際臨床醫療干預可能帶來的影響。

1 近年來美國、歐洲及我國高血壓指南的更新

1.1 高血壓病的診斷標準

高血壓病在全球范圍內均有很高的發病率，可以造成腦血管病、心力衰竭和冠心病、慢性腎臟病等嚴重的并發癥，是導致死亡的重要原因之一[6]。因此，高血壓病診斷標準的改變引起人們的廣泛關注不足為奇。人們會自然而然地思考兩個問題：我患有高血壓了嗎？如果有高血壓了的話，我需要吃藥嗎？

要回答上述兩個問題，首先必須明確美國的指南此次改變高血壓診斷標準的原因。此次診斷標準的改變主要是基于血壓和心血管疾病風險關系的觀察性研究結果以及利用生活方式的改變和降壓藥物控制血壓的隨機對照試驗的研究結果，遵循循證醫學的理念而做出的。指南援引的一系列薈萃分析中，血壓值在120～129/80～84mmHg的人和血壓<120/80mmHg的相比，發生冠心病和卒中的風險比在1.1～1.5；而血壓值在130～139/85～89mmHg的人和血壓<120/80mmHg的相比，發生冠心病和卒中的風險比則在1.5～2.0，這表明，血壓在130～139/85～89mmHg的人群，發生心血管疾病的風險也明顯增高。因此，出于對血壓早期干預、早期管理的重視，并為了更好地保護靶器官，減少相關心腦血管并發癥，新指南對高血壓診斷標準做出了調整[1]。必須指出的是，這并不是美國指南關于高血壓病診斷及分級定義的第一次調整，2003年美國高血壓指南在前一版指南的基礎上也做出了相應的修訂，見表1，這反應出高血壓診斷標準確定本身的重要性和復雜性[2]。

表1美國、歐洲及中國近年指南中高血壓診斷標準和分級(mmHg)

1997美國收縮壓舒張壓 2003美國收縮壓舒張壓 2017美國收縮壓舒張壓 2013、2018歐洲收縮壓舒張壓 2005、2010中國收縮壓舒張壓 最佳血壓<120和<80<120和<80正常血壓120～129和/或80～84<120和<80<120和<80120～129和/或80～84<120和<80正常高值130～139和/或85～89120～129和<80130～139和/或85～89120～139和/或80～89高血壓前期120～139或80～891級高血壓140～159和/或90～99140～159或90～99130～139或80～89140～159和/或90～99140～159和/或90～992級高血壓160～179和/或100～109≥160或≥100≥140或≥90160～179和/或100～109160～179和/或100～1093級高血壓≥180和/或≥110≥180和/或≥110≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90≥140和<90

針對美國高血壓診斷標準的修改，中國醫師協會迅速做出回應，在中國醫師協會高血壓專業委員會2018年4月發表的“關于我國高血壓診斷標準及降壓目標科學聲明”中明確指出，結合我國的具體情況，高血壓的診斷標準保持不變[3]。并且2017年7月發表的《國家基層高血壓防治管理指南》中，繼續沿用了《2010中國高血壓防治指南》的診斷標準，見表1[7-8]。2018年8月頒布的最新歐洲高血壓指南，也明確指出2018歐洲指南的高血壓診斷標準并未發生變化，見表1[4]。

1.2 啟動降壓的時機及目標值

2017版美國指南在確定啟動藥物治療閾值以及相應治療目標值時，首次將血壓的絕對值和10年動脈粥樣性硬化心血管病的風險同時納入了考慮。新版指南明確指出，有臨床心血管疾病或10年動脈粥樣硬化性心血管病的風險≥10%的患者降壓的閾值和目標值均為130/80mmHg，無臨床心血管疾病和10年動脈粥樣性心血管病的風險<10%的人群，降壓閾值為140/90mmHg，目標值130/80mmHg。老年患者降壓的閾值和目標值均以收縮壓130mmHg為界。伴發糖尿病、慢性腎臟疾病、心衰、穩定性缺血性心臟病、卒中、外周動脈疾病以及腎移植后的慢性腎臟疾病的降壓目標值均為130/80mmHg，上述疾病中除了慢性腎臟病和糖尿病的靶目標值與2003年美國高血壓指南一致以外，其余伴發疾病的目標值均較以前下調，并與2018年歐洲指南有明顯的區別，見表2。需要指出的是，新指南中的10年動脈粥樣硬化性心血管病風險值是由基于年齡、性別、種族、血壓、血脂、是否吸煙和飲酒以及是否在進行降壓、他汀或阿司匹林治療的公式計算而得出的，但只在45歲～79歲的美國成人中得到了證實，因此其可推廣性有待商榷[1]。

與美國相比，歐洲2013年和2018年的指南相比變化則相對較小。在啟動降壓的時機方面，與前一版指南相似，依舊根據患者高血壓的分級以及發生心血管疾病的危險程度的不同做出了不同的推薦。值得提出的變化有三個方面：第一，也是比較主要的調整，即此次歐洲指南對降壓目標值的推薦提出了“雙目標”的達標策略。在2013歐洲指南中，多數患者的降壓目標值是低于140/90mmHg，老年患者降壓目標是140～150/90mmHg。2018歐洲指南遵循新近研究證據，推薦所有患者的初始降壓目標不變，但如可以耐受則進一步降壓，血壓可降至130/80mmHg或更低。所有高血壓患者均可將舒張壓降至80mmHg以下。第二，上一版指南指出，除非有明確的證據，血壓處于正常高值的人群不推薦使用藥物降壓，而新版指南則推薦，血壓處于正常高值范圍的患者，如果發生心血管事件(尤其是冠心病)的風險較高，也應該考慮使用藥物治療。第三，老年患者降壓重點考慮生物學年齡而非實際年齡，如果患者能耐受治療，則年齡不是限制因素[4]。綜上可見，歐洲指南在保持整體穩定的基調下，對血壓的控制較前趨向積極。

表2 2003年、2017年美國指南和2018年歐洲指南推薦不同狀況下降壓的閾值和目標值(mmHg)

2003美國降壓閾值降壓目標值2017美國降壓閾值 降壓目標值 2018歐洲降壓閾值 降壓目標值一般情形≥140/90<140/90≥140/90△<140/90△ 臨床CVD或10年ASCVD風險≥10%≥130/80<130/80 無臨床CVD和10年ASCVD風險<10%<130/80<130/80 老年患者≥130(SBP)<130(SBP)≥140/90130～139(SBP)特定伴發疾病 糖尿病≥130/80<130/80≥130/80<130/80≥140/90120～130/70～79? 慢性腎臟病≥130/80<130/80≥130/80<130/80≥140/90<140/90 腎移植后慢性腎臟病≥140/90<140/90≥130/80<130/80 心衰≥140/90<140/90≥130/80<130/80 穩定性缺血性心臟病≥140/90<140/90≥130/80<130/80 卒中≥140/90<140/90≥140/90<130/80≥140/90<130/80? 腔隙性卒中二級預防≥140/90<140/90≥130/80<130/80 外周動脈疾病≥140/90<140/90≥130/80<130/80

注:老年患者定義為：≥65歲，并非由公共機構照料，流動人員，社區生活；SBP：收縮壓；CVD：腦血管病；ASCVD：動脈粥樣性心血管病；*年齡≥65歲的患者，收縮壓目標值為130mmHg～139mmHg；△所有患者初始血壓目標值為<140/90mmHg，如果能耐受治療，大多數患者的血壓靶目標值應降至130/80mmHg或更低，收縮壓勿低于120mmHg

中國對于備受關注的血壓在130～139/80～89mmHg之間的患者降壓的時機與目標也做出了適當的調整以及明確的推薦，但相較美國，較為保守。在這部分人群中，年齡≥65歲的老人以及沒有臨床心血管疾病的患者(無論10年動脈粥樣硬化性心血管疾病風險是否大于10%)，均推薦改變生活方式，不建議應用降壓藥物治療。不過，醫生可根據具體情況，將閾值和目標下調至130/80mmHg。與最新版的美國指南相同，合并其它疾病的患者，推薦降壓的閾值和目標值均調整為130/80mmHg，而在《2010中國高血壓防治指南》中，僅在腎臟疾病、糖尿病和病情穩定的冠心病中，提出可以將血壓降至130/80mmHg以下[8]。

1.3 高血壓治療策略中對改變生活方式的推薦

不論高血壓的定義、啟用降壓藥物的血壓閾值、血壓控制的目標值以及如何調整降壓策略等方面如何變化，改變生活方式在降壓治療中的地位從未被動搖過。高血壓由多種因素引起，目前較為明確的是與基因易感性、環境因素、肥胖和超重、鈉鹽和鉀鹽攝入不當、缺乏鍛煉以及過度飲酒等相關。有研究表明，體重每降低1kg，血壓相應可降低1mmHg；長期采用停止高血壓的膳食方法的高血壓患者，收縮壓可降低大約11mmHg；在非高血壓患者中，每天鈉鹽攝入減少25%，可以讓血壓下降2mmHg～3mmHg，而每天攝入60mmol氯化鉀也可讓血壓降低2mmHg；堅持有氧運動可以讓高血壓病人血壓下降5mmHg～8mmHg；減少酒精攝入同樣可以讓收縮壓和舒張壓均明顯下降[1]。因此，在各國各版本的指南中都不約而同的明確指出，健康的生活方式在任何時候對所有高血壓患者(不論是否采用藥物治療)都是有效的治療方法，其降低血壓并控制其他心血管疾病危險因素的作用是肯定的。在最新的美國和歐洲的指南中，減重、健康的飲食方式、限制鈉鹽的攝入、增加鉀離子的攝取、加強體育鍛煉以及戒煙、限酒等措施均作為IA級推薦被提出[1,4]。可見，在橫向和縱向的比較中，改變生活方式在降壓治療中的重要性均得到了充分肯定。

2 高血壓指南更新對醫療干預的影響

作為患病率極高的慢性心血管病，高血壓指南的變化必定會對真實世界的實際醫療干預造成極大的影響。我們希望能結合近期人口調查統計資料、循證醫學結果、衛生經濟學觀點及多方評價，對指南調整可能給臨床實踐帶來的變化做出探究。

2.1 短期而言，或增加社會醫療衛生負擔。老年人降壓的推薦可能風險大于受益

近期，中國國家心血管病中心與耶魯大學教授為首的美國專家團隊合作，以45歲～75歲的人群為研究對象，評估了2017美國新指南給中美兩國帶來的影響。使用新指南后，在45歲～75歲的成年人中，中國高血壓患病率將由38%升至55%，患病絕對人口增加8 270萬，其中需要藥物治療的新增人數為5 530萬，降壓達標率則由58.6%驟降至23.8%。美國的情況同樣嚴峻，患病率由49.7%變為63.0%，絕對人口增加約1 480萬，新增750萬人需藥物治療，降壓達標率同樣明顯降低，由76.0%變為45.6%[9]。近期在《循環》雜志上發表的我國“十二五”高血壓抽樣調查結果中顯示，我國18歲以上人口的高血壓的患病率為27.9%，但知曉率、治療率和控制率分別僅為51.6%、45.8%和16.8%[10]。由上可見，新標準實施會使得高血壓患者總數及需接受降壓治療的人數大幅增加，勢必導致醫療干預數量的增加和強度的提高。

針對高血壓診斷標準修改給社會醫療衛生負擔可能帶來的影響，瑞士的研究者將2017年美國指南和2013年歐洲指南進行了比較，結果表明，接受藥物降壓治療的人數分別占瑞士45歲～85歲人口的40.3%和31.3%，人數絕對值增加25萬。而接受降壓治療患者的增加將導致增加約6 200萬歐元的支出[11]。與歐美發達國家不同，和中國一樣作為發展中國家的印度近期在《循環》雜志上發表的文章中提出觀點：不同于西方國家，印度人民的醫療花費是直接由病人而非第三方承擔的，實施新標準會在經濟、社會、文化等諸多方面遭遇困難，家庭和移動血壓監測目前更是沒有開展的可能。若想推動新標準的落實，需要政府財政政策的大力支持以及群眾醫療觀念的大幅更新[12]。可見，在原有診斷標準下，我國及其他發展中國家高血壓病控制所面臨的挑戰巨大，美國等發達國家的高血壓控制情況較我國要好，但使用新的指南后，無論發達國家還是發展中國家，高血壓病的診療給社會醫療衛生資源帶來的負擔都很可能明顯增加。

盡管此次指南更新的重要依據之一——SPRINT(Systolic Blood Pressure Intervention Trial)試驗發現，老年高血壓降壓有益處。但必須指出的是，該研究的樣本量有限，并且嚴格的入排標準使得該試驗的情況與真實世界有所區別[13]。萊溫頓等[14]在《柳葉刀》雜志上發表的研究表明，在40歲～49歲的人群組中，收縮壓降低20mmHg(約等效于舒張壓降低10mmHg)可以使得心血管死亡風險下降超過2倍(卒中、缺血性心臟病、其他心血管死亡分別下降64%、51%和57%)。而年齡在80歲～89歲的人群中，收縮壓降低20mmHg所能降低的心血管死亡風險僅為40歲～49歲人群的一半左右，獲益相對較小。并且，正如發表在《循環》雜志上的一篇文章明確提出的那樣，指南更新后把原本健康的人標記為患者是有代價的，如果把老年人的血壓像年輕人一樣來處理，風險無疑會增加，并會導致頭暈、認知功能下降等不良反應的加重[15]。

2.2 長期來看，新標準可有效降低高血壓相關心血管并發癥，但醫療成本尚需觀察

費效比，簡而言之，就是投入費用和產出效益的比值。投入少，產出多，費效比低；投入多，產出少，費效比高。一般而言，費效比越低越好。2018年《改善亞洲高血壓患者管理的共識文件》指出：亞洲地區的血壓與心血管疾病之間的關聯度強于西方國家，其中出血性卒中和非缺血性心力衰竭是高血壓相關心血管疾病的最常見后果[16]。因此，從長期來看，早期強化治療或會延緩高血壓的進展，預防頑固性高血壓，從而存在下降醫療成本的可能。并且隨著藥物研發和生產技術的提高，越來越多有效且副作用小的降壓藥物出現，提高治療的強度并不一定意味著提高了生產成本。但同時必須指出，理論上，更加早期并且積極的干預血壓，必將增加患者藥費支出以及醫療專業人員的醫護成本[17]。因此，新定義是否能通過增加對于高血壓病診治的投入，進而真正減少相關心血管疾病的醫療開支，其有效性和適宜性尚有待時間來驗證，費效比等衛生經濟學領域相關概念或可作為有效的評價指標。

2.3 高血壓病指南修改可能給醫療干預帶來的其他影響

胡大一[18]指出，因為改變生活方式并不容易，很多患者做不到，其結果是不可避免的“誘導”更多的患者使用降壓藥物。并且，除高血壓本身外，指南變化還會造成別的連鎖反應，例如，房顫合并高血壓的患者激增，從而口服抗凝藥的患者增多，成本和出血風險增加。國內其他專家也指出，美國此次將血壓目標下移，可能會導致對指南解讀的不準確，從而造成治療混亂，給國家帶來額外的負擔[19]。從倫理學的角度，由于經濟因素以及醫生自我保護等原因，高血壓的診治過程中存在過度醫療的可能，會導致對高血壓病人的健康不利，昂貴的醫療費用使病人難以承受以及浪費醫療衛生資源[20]。此次指南更新，使得高血壓的診斷、治療策略均更為嚴格，如果對于新指南相關的解讀和宣傳教育不到位，無法嚴格按照指南指導臨床實踐，很可能使得上述情況進一步惡化。但也有人提出相對積極的觀點，認為新指南體現了針對危險因素的預防及一級預防理念在美國整個慢性病防控戰略中的全面滲透，即把國家疾病控制和經濟衛生投入重點放在患病前的預防階段。盡管目前的實施存在重重阻力，但理念值得學習，也是人類經濟衛生水平逐步提高后的必然趨勢[21]。

2.4 新標準給醫療干預提出了新的要求

新標準的實施，勢必會給醫療干預的主體——醫生和患者以及外界因素，如國家政策、市場環境等都提出新的要求。從醫生的醫療行為來看，需要從上至下增強對于新指南的準確理解和解讀，提高醫療干預的準確性，并且加強醫生的個人自律、醫院管理和第三方制約，避免過度的醫療干預。從患者的就醫行為來看，則需加強對于高血壓病新診斷標準的宣傳，更新患者就醫觀念，盡早就醫、早期干預、強化干預，但同時也應避免造成大眾不必要的恐慌。就外界因素而言，勢必需要國家財政在三級預防的層面給予更大的支持和保障，進一步完善社會醫療保險和商業保險制度，也給醫藥市場新型、安全、有效、性價比高的降壓藥物的研發與推廣提供了契機。

3 結語

基于最新循證醫學的研究結果以及早期預防、早期干預的理念，美國指南將高血壓的診斷標準大幅調整。隨后，歐洲和我國的指南也做出更新，但總體而言均相對保守，并沒有對高血壓的診斷標準做出改變。這體現出我國參考國際標準的變化，同時結合中國國情制定標準的理念。今后更應堅定信心，積極開展國內大規模多中心循證醫學研究。筆者認為，短期而言，高血壓的診斷標準改變，將導致醫療干預數量的增加和強度的提高，或增加社會醫療衛生負擔，老年人降壓的推薦可能風險大于受益。長期來看，新標準可能有效降低高血壓相關心血管并發癥，但其是否可降低醫療成本尚需觀察費效比以進一步驗證。同時，這次指南更新后給臨床醫療干預帶來的實際影響必將比本文所闡述的更加深遠而復雜，需要新指南真正全面實施后，才會得以顯現。新標準的實施，會給醫療干預的主體——醫生和患者以及國家政策、市場環境等外界因素都提出新的要求。我們應積極做好充分的準備，迎接即將到來的機遇與挑戰。