人文關懷品質對規培生知情同意告知行為影響研究*

鄧 敏 羅玲艷 杜 林

①內江市第一人民醫院科教科 四川內江 641000

②內江市第一人民醫院黨辦 四川內江 641000

住院醫師規范化培訓(以下簡稱“規培”) 是指醫學專業畢業生在完成醫學院校教育之后，以住院醫師的身份在國家認定的培訓基地接受以提高臨床能力為主的系統性、規范化培訓[1]。2013 年，國務院7部委聯合發布的《關于建立國家住院醫師規范化培訓制度的指導意見》指出，規培的內容包括醫療道德作風、臨床實踐技能、專業理論知識、人際溝通交流、醫療政策法規等[2]，可以看出醫學人文素質與專業素質的培養在規培工作中有著同等重要的地位[3]。已有報道顯示，雖然院校教育已把培養良好職業素質的醫學畢業生作為本科臨床醫學專業教育的三大目標之一，但醫學生和醫療隊伍的人文教育現狀不容樂觀[4]，同時，在目前的規培過程及培訓結束后的考試中也未涉及到醫患溝通、病情告知等人文關懷品質及技能的培訓課程[5]。有研究表明，知情同意告知中態度冷漠、缺乏人文關懷是引發醫患沖突的重要原因之一[6]，因此，通過分析規培學員入訓前人文關懷品質與知情同意告知行為之間的相關性，為培訓期間引入醫學人文素質教育和知情同意人文實踐技能等課程的設置提供依據。

1 對象和方法

1.1 調查工具

自行設計規培學員人文關懷與知情同意行為調查問卷：(1)一般情況，包括性別、年齡、文化程度、專業、工作經歷、政治面貌、婚姻狀況等人口學資料；家庭社會支持度，包括家人及社會關心程度，采用Likert-5級評分法，從非常不關心到非常關心評分為1分～5分；人文關懷培訓態度，包括培訓經歷和培訓需求。(2)人文關懷品質測評表，包括人文關懷理念、人文關懷知識、人文關懷能力、人文關懷感知4個維度28個條目，從不贊同到贊同分為5級，評分為1分～5分，滿分140分。(3)知情同意告知行為自評表包括尊重和關愛、支持和保障、溝通和應急能力3個維度共20個條目，從總是、幾乎是、偶爾、幾乎不、從不，分別對應記分5分～1分，總分100分。經專家咨詢和預測驗，該問卷人文關懷品質測評表的CVI是0.95，Cronbach's α系數為0.85；知情同意告知行為自評表的CVI是0.92，Cronbach's α系數為0.91。

1.2 調查對象和方法

采用整群抽樣對川南某市2所三甲醫院即將進入規培的臨床醫學等6個專業90名學員進行集中調查，由經過統一培訓的調查員發放問卷，15分鐘后收回，本次調查發放問卷90份，回收90份，有效問卷90份，回收率及有效率均為100%。

1.3 統計學方法

采用EpiData雙人錄入并進行一致性檢測，保證錄入數據的正確性，采用SPSS 20.0統計軟件對數據進行統計學分析，描述性分析采用均數、標準差及百分率，推斷性分析采用Pearson相關、Spearman相關、偏相關分析及多元回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 調查結果

2.1 一般情況

本次調查規培生90人，年齡為20歲～29歲，平均為(23.63±1.75)歲；男41人(45.6%)、女49人(54.4%)；文化程度：大專23人(25.6%)、本科62人(68.9%)、碩士5人(5.5%)；專業：臨床醫學63人(70.0%)、兒科學4人(4.5%)、精神醫學1人(1.1%)、麻醉學12人(13.3%)、醫學影像學8人(8.9%)、口腔醫學2人(2.2%)；獨生子女：是35人(38.9%)、否55人(61.1%)；工作經歷：有70人(77.8%)、無20人(22.2%)；婚姻：有配偶3人(3.3%)、無配偶87人(96.7%)；政治面貌：黨員8人(8.9%)、團員72人(80.0%)、群眾10人(11.1%)；家人關心和支持得分為(4.51±0.640)分，社會關心(3.94±0.964)分；醫學人文培訓經歷：有35人(38.9%)、無55人(61.1%)；規培課程加入醫學人文培訓：贊同87人(96.7%)、不贊同2人(2.2%)、無所謂1人(1.1%)。

2.2 規培生人文關懷品質得分及影響因素

人文關懷品質包括人文關懷理念、知識、感知、能力四個維度，人文關懷理念如：醫師職業可以給生命增加希望和溫暖等5個條目，人文關懷知識如：安慰患者可有適當撫觸動作等7個條目，人文關懷感知如：患者覺得我是一名有愛心的醫師而尊重我等9個條目，人文關懷能力如：為了幫助一名阿爾茨海默癥患者攝入足夠的營養，營養師獨自制定菜譜等7個條目。本次調查，規培生人文關懷理念得分為(21.81±2.58)分(得分率為87.24%)；人文關懷知識得分為(31.86±3.11)分(得分率為91.00%)；人文關懷感知得分為(39.70±4.45)分(得分率為88.22%)；人文關懷能力得分為(18.61±3.29)分(得分率為53.17%)；得分率最低是人文關懷能力。采用Spearman相關分析，人文關懷知識與培訓經歷顯著相關，有培訓經歷的學員要高于沒有培訓經歷的學員，人文關懷理念與社會關心程度顯著相關，社會關心程度越高，得分越高；人文關懷品質總分與培訓經歷、社會關心程度顯著相關。對影響人文關懷品質總分的因素采取偏相關分析，在控制其他因素后，性別和培訓經歷對人文關懷的影響具有顯著性(r=0.218,P= 0.051；r=0.230,P=0.039)，采取多元回歸分析得出，培訓經歷是最終擬合方程中的唯一變量，具體見表1～表2。

表1規培生人文關懷品質與背景的相關性分析

學員背景人文關懷品質維度知識理念感知能力總得分年齡0.004-0.0070.0420.0750.072性別0.0080.1960.236?-0.0170.178專業-0.047-0.183-0.1360.03-0.119學歷0.106-0.010.0520.1150.114工作年限-0.065-0.08-0.0070.031-0.026獨生子女0.231?0.090.122-0.0350.143婚姻變量-0.0160.099-0.0770.2060.081政治面貌-0.154-0.153-0.143-0.145-0.183培訓經歷0.412??0.1580.1440.1490.281??家人關心0.0760.2030.2040.1140.223?社會關心0.212?0.334??0.1930.0790.289??

注:**在0.01水平(雙側)上顯著相關，*在0.05水平(雙側)上顯著相關

表2規培生人文關懷品質影響因素的多元回歸分析

自變量BSEt值P值培訓經歷6.0201.5923.7810.000

2.3 規培生知情同意告知行為自評得分

知情同意告知行為自評表3個維度20個條目，其中，尊重和關愛維度包括主動告知、儀表、態度和藹、熱情、耐心、專注度、充分理解、設身處地、重視反饋9個條目；支持和保障維度包括提供信息全面、允許患方提問、思考時間充足、環境安全、保護隱私、提供幫助6個條目；溝通和應急能力維度包括傾聽技巧、語言通俗易懂、表達清晰準確、個性化告知、應急事件處理5個條目。本次調查規培學員知情同意告知行為總分為(83.76±8.19)分，其中，尊重和關愛總分為45分，本次得分為(37.74±4.30)分，得分率為83.87%；支持和保障總分為30分，本次得分為(25.38±2.86)分，得分率為84.60%；溝通和應急能力總分為25分，此次得分為(20.21±2.59)分，得分率為80.84%，是得分率最低的維度，從各條目得分來看，向患方提供個性化告知，在告知過程中妥善處理好突發的應急事件，設身處地為患方著想條目的得分最低，各條目均分見表3。

2.4 規培生人文關懷品質與知情同意告知各維度的相關性分析

將規培生人文關懷品質測評分作為自變量，知情同意告知行為自評分作為因變量，采用Pearson相關分析，可以看出，知情同意告知行為與人文關懷知識、理念、感知及總分顯著相關，采用偏相關分析影響知情同意告知行為總分的因素有人文關懷理念(r=0.352,P=0.000)、人文關懷感知(r=0.229,P= 0.007)，采取多元回歸分析兩個方程均有效，具體見表4和表5。

表3規培生知情同意告知行為評分表(n=90)

項目條目均分(x±s)得分率(%)尊重和關愛 主動告知風險和受益4.40±0.6788.00 告知者儀表端莊大方4.44±0.6288.80 告知過程態度和藹4.22±0.8784.40 告知過程對人熱情4.04±0.7380.80 告知中能夠耐心解釋4.18±0.5983.60 告知中保持專注度4.00±0.8780.00 告知中充分理解患方4.18±0.6783.60 能夠設身處地為患方著想3.93±0.7678.60 告知中重視患方反饋4.34±0.6986.80支持和保障 告知信息全面4.08±0.7181.60 告知過程允許患方提問4.10±0.8182.00 留給患方充足的思考時間4.50±0.6890.00 告知環境安全4.13±0.7282.60 告知過程中保護患者隱私4.50±0.6490.00 告知過程中及時向患方提供幫助4.07±0.6781.40溝通和應急 正確傾聽4.27±0.6885.40 告知語言通俗易懂4.30±0.6186.00 告知內容表達清晰準確4.21±0.5384.20 提供個性化告知3.66±0.9473.20 醫師告知中應急事件處理妥當3.78±0.8575.60

表4規培生人文關懷品質與知情同意告知行為相關分析

人文關懷品質知情同意告知行為尊重和關愛支持和保障溝通和應急能力總得分知識0.385??0.365??0.0960.347??理念0.441??0.516??0.457??0.540??感知0.430??0.458??0.337??0.477??能力0.0880.0080.1030.080總得分0.471??0.470??0.346??0.504??

注：**在 0.01 水平(雙側)上顯著相關，*在 0.05 水平(雙側)上顯著相關

表5規培生人文關懷品質與知情同意告知行為的多元回歸分析

自變量BSEt值P值人文關懷理念1.3740.3024.4660.000人文關懷感知0.4650.1762.4650.009

3 討論

20世紀50年代起，世界醫學教育聯合會將醫師人文素質培養的要求明確納入醫學教育的七個基本核心內容中，規培在醫學生終生教育中起到承前啟后的作用，在規培期間如何有效開展醫學人文教育是目前面臨的重要課題，本次研究對規培生人文關懷品質與入訓前知情同意告知實踐中人文關懷行為的自我評價進行相關性分析，得出以下結論。

3.1 規培期間應開設醫學人文教育系統課程，提升學員醫學人文素養

醫學人文是醫學的靈魂，是醫學生健康成長為一名合格醫師不可缺少的核心素養，對培訓學員開展醫患溝通、醫學倫理決策能力和敬畏生命、人文關懷的感性認識與理性思維等醫學人文教育是培訓的核心內容[7]。本次調查顯示，培訓前沒有經過醫學人文系統培訓的學員有55人，占總人數的61.1%，在影響學員人文關懷知識的因素分析中，培訓經歷具有顯著性(r=0.412)，同時對規培課程加入醫學人文知識和技能持贊同態度的學員有87人，占總人數的96.7%。可以看出，部分院校對醫學人文培訓的重視度不夠，尚未開設人文培訓系統課程，而醫療機構也疏于對醫學人文教育的關注，導致學員入訓前缺乏醫學人文關懷知識和能力的培養，同時，學員在實習和工作中也體會到醫學人文知識的重要性，因此，培訓期間開設醫學人文教育勢在必行。

3.2 規培生人文關懷品質的培養應循序漸進，課程設置應系統科學，貼近臨床實踐工作

人文關懷是基于人類獨特性而對人性尊嚴的重視，對弱勢人群的主動關心、體諒而表現出的關愛情感，包括理念、知識、能力及感知四個方面，其中理念是核心，感知是原發動力，知識是基礎，能力是實踐結果，人文關懷品質的形成與成長背景、社會文化環境、基礎教育及專業教育密切相關，醫學人文關懷意識形成則是從專業教育起，在實踐和感知中反復循環升華，最后形成個人價值體系與專業價值觀相融合的人道主義信念[8]。本次規培學員人文關懷品質與知情同意告知行為的多元回歸分析發現，人文關懷理念和感知是影響知情同意告知中人文關懷行為的重要原因，這是因為社會經濟發展后收入差距增大以及醫患矛盾加深等因素的影響，而學員在校期間只注重專業知識的學習，沒有形成正確的人文關懷理念，對醫師職業可以給生命增加希望和溫暖等條目贊同率低，缺乏對患者因為覺得我是一名有愛心的醫師而更加尊重我等人文關懷的感知，因此，培訓初期，應采取靈活多樣的授課方式喚醒規培學員人文關懷理念和感知。同時，本次人文關懷品質測評，人文關懷能力得分率最低(53.17%)，這是因為有些培訓課程僅僅局限于理論授課，而對學員臨床實踐缺乏指導，因此，設置系統科學的培訓課程成為能否完成培訓目標的關鍵。

3.3 知情同意告知作為臨床實踐中的重要環節和內容應在醫學人文培訓課程中得到體現

知情同意是在患者實施治療前，給予患者充分的解釋并取得患者的理解，由患者自由表達意愿的過程[9]。知情同意不僅是患方簽署知情同意書，更重要的是知情同意過程，它能夠加深患方對病情和治療方案的理解，有利于患方選擇，同時有助于醫患雙方相互尊重、建立和諧醫患關系[10]。本次調查，知情同意告知中人文關懷自評分為(83.76±8.19)分，知情同意告知行為自評中，溝通和應急能力也是得分率最低的維度(80.84%)，如學員在告知過程中不能做到針對不同患方的具體情況提供個性化告知，導致千篇一律，缺乏對“人性”的關注，只是機械地完成簽字流程，在告知中面臨緊急就醫或遇到突發事件學員也不知道如何處理，有研究表明，在對知情同意問題引發醫療投訴的分析顯示，醫學人文在臨床中的沉寂是醫方不能很好地履行告知義務的根源所在[11]。因此，知情同意告知過程人文關懷的培訓亟待加強。

綜上所述，在規培中設置醫學人文關懷知識和技能的培訓課程，有助于培養“以人為本”，從患方角度出發開展臨床工作，具備良好溝通技能和職業道德責任感的合格醫師，從而為構建和諧醫患關系及實現“健康中國”戰略目標創造條件。