早期目標導向治療老年膿毒性休克的搶救效果及療效影響因素分析

徐 玫

四川省彭州市中醫醫院重癥醫學科(彭州611930)

膿毒性休克是臨床常見的急危重癥，既往又被稱為感染性休克，是指機體因各種感染因素，所致機體有效血量降低、組織灌注不足以及細胞和器官代謝功能異常的臨床綜合征，常表現為持續低血壓或血乳酸濃度≥4 mmol/L[1]。研究顯示[2]，革蘭氏陰性桿菌是導致膿毒性休克的主要原因，常見病原菌包括腸桿菌科細菌、不發酵桿菌、腦膜炎球菌等，多發病于免疫力底下或伴有慢性疾病患者。膿毒性休克具有發病機制迄今尚未明確，學術界主要認為與細菌感染引起的細菌毒素增加，刺激機體出現復雜免疫反應有關[3]，同時腫瘤壞死因子、白三烯等炎癥介質大量釋放也起著重要作用。相關統計顯示[4]，重癥監護室(ICU)住院患者中，膿毒癥所占比例達50.0%，同時易誘發多器官功能衰竭(MODS)等嚴重并發癥，具有極高病死率，是重癥疾病致死的首位病因，加強膿毒性休克治療也成為較為棘手問題。近年來，液體復蘇時間性被國內外指南多次強調，并提出早期目標導向治療(EGDT)可作為膿毒性休克首選治療方案[5]，但目前就其用于老年膿毒性休克治療中尚無過多文獻報道，且老年患者療效易受多種因素影響，因此，其應用效果尚存爭議。本研究筆者就對EGDT治療老年膿毒性休克療效及其影響因素展開報道，旨在為臨床提供指導。

資料與方法

1 一般資料 研究對象選取我院2015年10月至2017年2月間收治的老年膿毒性休克患者88例，納入標準[6]：①均符合膿毒性休克臨床診斷標準；②年齡均≥60歲；③均于發病6 h內送入ICU治療；④各項資料齊全且均符合本研究治療指征；⑤均自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：①主動放棄治療、ICU治療24 h死亡或治療后28 d失訪者；②入院前曾接受抗休克治療者；③合并惡性腫瘤、心血管意外事件或失血性休克者；④合并嚴重的肝腎功能不全者。采用隨機數字法將其分為對照組和觀察組，每組各44例。對照組患者男性23例，女性21例，年齡61～82歲，平均年齡(71.50±7.23)歲，發病至入ICU時間在0.5～6 h，平均(3.88±1.57) h，病因：外科多發傷17例、急性胰腺炎10例、腦血管意外事件7例、重癥肺炎5例、腎功能不全2例、其他3例；觀察組患者男性24例,女性20例，年齡60～83歲，平均年齡為(72.08±7.16)歲，發病至入ICU時間在0.6～5.8 h，平均(3.80±1.61)h，病因：外科多發傷16例、急性胰腺炎11例、腦血管意外事件6例、重癥肺炎5例、腎功能不全4例、其他2例。兩組患者在性別、年齡、發病至入ICU時間及病因等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 傳統抗休克治療:對照組患者入ICU后除積極控制原發性感染外，同時接受晶體液、膠體液或白蛋白等常規擴容和容量支持療法，并給予多巴胺、腎上腺素及多巴酚丁胺等血管活性藥物治療，劑量分別為：20.0g/(kg·min)、1.0 μg/(kg·min)及10.0 g/(kg·min)。

2.2 EGDT治療：觀察組患者接受EGDT治療，入ICU后立即行右鎖骨下靜脈置管，并于6 h內給予EGDT治療，具體步驟及措施：①治療過程中如中心靜脈壓(CVP)已控制在8～12 mmHg，而靜脈血氧飽和度(ScvO2)仍低于0.70，可給予靜脈輸注濃縮紅細胞，維持血細胞比容≥0.30；②如接受完成液體復蘇治療后，患者動脈血壓及組織灌注仍未達到正常水平，可給予20 g/(kg·min)多巴胺提高血壓；③如給予充分液體復蘇和升血壓藥物治療后，患者血壓仍未達到正常水平，可給予靜脈輸注200～300 mg/d氫化可的松治療，最終目標維持患者CVP在8～12 mmHg、平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg、ScvO2>0.70、尿量≥0.5 ml/(kg·h)；④隨后給予患者降階梯抗生素、維持血壓藥物、腎臟替代及呼吸支持等治療，同時強化深靜脈血栓及應激性潰瘍預防。

3 觀察指標 ①比較兩組患者的治療后第6h尿量、ICU住院時間及28 d病死率；②采用STAR8000E床旁監護儀(上海伊沐醫療器械有限公司)監測患者MAP、CVP及ScvO2等指標，比較兩組患者治療前后的CVP、MAP及ScvO2；③比較兩組患者治療前后的器官衰竭評分(SOFA)評分和APACHE II評分[7]；④根據患者復蘇6 h后復蘇效果分為達標組和未達標組，比較兩組患者在年齡、性別、復蘇前MAP、CVP、HR、SOFA及APACHE II評分以及28 d病死率差異。

4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，進行t檢驗。而所有的計數資料以率[例(%)]表示，用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

結果

1 兩組患者的治療后第6小時尿量、ICU住院時間及28 d病死率比較 觀察組患者的治療后第6小時尿量明顯高于對照組(P<0.05)，ICU住院時間和28 d病死率明顯低于對照組(P<0.05)， 見表1。

表1 兩組患者的治療后第6小時尿量、ICU住院時間及第28 d病死率比較

注： 與對照組比較，*P<0.05

2 兩組患者治療前后的CVP、MAP及ScvO2比較 兩組患者治療前的CVP、MAP及ScvO2比較均無明顯差異(P>0.05)，治療后24 h，觀察組患者的CVP、MAP及ScvO2均明顯高于對照組(P<0.05)， 見表2。

表2 兩組患者治療前后的CVP、MAP及ScvO2比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3 兩組患者治療前后的SOFA和APACHE II評分比較 兩組患者治療前的SOFA和APACHE II評分比較均無明顯差異(P>0.05)，治療后24 h，觀察組患者的SOFA和APACHE II評分均低于對照組，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)， 見表3。

表3 兩組患者治療前后SOFA和APACHE II評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05

4 達標組與未達標組患者的各項指標比較 達標組患者的年齡、復蘇前APACHE II評分及28 d病死率均明顯低于未達標組(P<0.01)，復蘇前MAP明顯高于未達標組(P<0.01)，兩組患者在性別、復蘇前CVP、HR及SOFA評分等指標比較均無明顯差異(P>0.05)， 見表4。

表4 達標組與未達標組患者各項指標比較

注：與治療前比較，*P<0.05

討論

膿毒性休克是一組以高心排、低外周阻力為特征，從而導致血流動力異常、有效血流循環和組織灌注嚴重不足的臨床綜合征，如不及時治療，可導致組織器官缺氧以及代謝和功能障礙，嚴重可誘發MODS，具有極高致死率[8]。早期積極液體復蘇、快速擴充有效血流及增強心功能，減輕組織臟器損害，是治療膿毒性休克的關鍵，盡管目前對膿毒性休克治療已取得明顯突破，但疾病致死率仍高達30.0%～70.0%。研究表明，膿毒癥發病率與年齡呈明顯正相關，隨著我國人口老齡化加重，老年膿毒癥發病率逐年上升，65歲以上膿毒癥患者所占比已達64.9%[9]。老年患者因各項機能衰退，免疫功能較差，且合并有高血壓、冠心病等基礎性疾病，心臟儲備功能較差，同時受膿毒性休克對心肌毒性作用，極大提高臨床治療難度，液體復蘇易出現心功能惡化，提高疾病致死率。因此，如何在保證有效擴容和充分液體復蘇同時，避免肺水腫、心功能惡化加重，已成為治療老年膿毒性休克面臨的難點問題[10]。研究證實[11]，膿毒性休克治療對時間要求極高，目前公認最佳治療時間窗為6 h，一旦超過此范圍可導致不可逆性病理生理改變，直接降低患者預后質量。研究表明[12]，常規抗休克治療因對液體復蘇時間重視不足，以及受治療方案等因素影響，其綜合療效很難達到預期，尋求更為有效的液體復蘇方案已成為臨床較為棘手問題。

自2001年Rivers等首次提出EGDT以來，國內外多個指南均證實EGDT在膿毒性休克早期復蘇中的重要性，已成為其首選治療手段[13]。EGDT主要強調在發病后6 h內給予充分液體復蘇，保證患者CVP、MAP及ScvO2及尿量達標[14]，其中CVP主要反映右心功能舒張末壓力，其變化可評價患者病情及補液效果，MAP則用于反映機體組織灌注程度，ScvO2用于評估組織器官攝氧平衡，而尿量則可反映休克、組織灌注以及腎功能糾正效果[15]。研究證實[16]，EGDT通過早期大劑量輸血及輸液，同時根據情況輔以多巴胺使和氫化可的松治療，發病6 h即可糾正血流動力紊亂，改善組織器官灌注，從而為抗感染提供條件，避免病情進一步惡化。EGDT雖仍采用常規理念指導及藥物治療，但其更強調時間重要性，使發病早期即可實現病理生理改變的逆轉，從而降低疾病致死率[17]。一項大樣本隨機研究顯示[18]，EGDT治療6 h內達標患者的28 d病死率(30.0%)較傳統抗休克患者(48.0%)降低達18.0%，同時德國一項研究同樣顯示，經EGDT治療的膿毒性休克患者與常規治療相比，28 d病死率由53.0%降低至27.0%[19]。本研究結果同樣顯示，觀察組患者的治療后第6 h尿量明顯高于對照組，ICU住院時間和28 d病死率明顯低于對照組，但病死率仍高達43.18%，同時治療后CVP、MAP及ScvO2均明顯高于對照組，兩組患者的SOFA和APACHE II評分無明顯差異，但觀察組治療后CVP、MAP及ScvO2以及SOFA和APACHE II評分均未見恢復至正常水平，提示EGDT治療老年膿毒性休克可能受年齡因素制約，導致其整體搶救療效欠佳，因此明確其影響因素對治療具有重要指導價值，本研究通過對EGDT治療達標和未達標患者相關指標分析，結果顯示，年齡、復蘇前MAP和APACHE II評分是影響復蘇達標的危險因素，提示臨床治療過程中需加強對此類患者治療。

綜上所述，老年人是一個特殊的群體，老化是隨著年齡增長而發生的一系列解剖學和生理學方面的退行性變化，引起機體對內、外環境適應力下降的表現。老年人發生膿毒性休克，對EGDT的反應可能過度或不足。針對這類患者我們更應該強調抗感染的極早期治療(1 h內)，及強調器官功能支持。