1.5T磁共振擴散加權成像在胃癌淋巴結轉移診斷中的應用價值*

劉國慶，閆 龍，高 任

1.陜西省中醫醫院影像中心 (西安 710003)；2.陜西省延安市人民醫院CT室( 延安 716000)

胃癌是常見消化道惡性腫瘤之一，淋巴結轉移是其最常見的轉移方式，后者是影響胃癌預后的一個獨立因素，因此早期明確診斷及時手術清除具有重要臨床意義。目前影像學診斷淋巴結轉移主要通過形態、密度、大小、強化方式進行診斷，存在一定誤診率[1-2]。近年來，磁共振(Magnetic resonance ，MR)在腹部疾病診斷中的應用日趨廣泛，其中擴散加權成像(Diffusion weighted imaging ，DWI)可利用水分子布朗運動反映病變組織內部情況，結合平掃或增強掃描進一步幫助臨床明確診斷[3]，但目前MR胃癌淋巴結轉移診斷中的應用研究還非常少見，為此本研究應用1.5T MR常規序列及DWI序列對胃癌疑似腹腔淋巴結轉移患者進行檢查，旨在觀察DWI序列在鑒別診斷胃癌淋巴結轉移的臨床價值。

資料與方法

1 一般資料 選擇2017年5月至2018年5月于我院行1.5T磁共振腹部檢查的胃癌疑似腹腔淋巴結轉移患者95例，納入標準：①經電子胃鏡取活檢病理證實為胃癌；②年齡<80歲；③未進行放療或化療干預；④患者配合檢查，圖像質量滿足診斷需求。排除標準：①患有幽閉恐懼癥無法接受MR檢查；②有既往手術，胸腰椎有金屬植入物影響圖像治療；③佩戴心臟起搏器等MR檢查禁忌器械。其中男49例，女46例；年齡41～72歲，平均年齡(61.82±9.24)歲；包括賁門癌24例，胃體癌18例，胃竇癌53例。

2 檢查方法

2.1 檢查前準備：受檢者檢查前12 h內避免劇烈運動，禁食禁水8～12 h，檢查前30 min檢查技師或醫師指導患者進行呼吸訓練，告知檢查注意事項；檢查前10～15 min口服清水800～1000 ml充分充盈胃腔，按摩腹部做打嗝動作，排出胃腔氣泡。

2.2 設備及掃描方法：采用東芝EXCELART VANTAGE MRT-1503 AtLas-x 1.5T 超導型磁共振掃描儀，8通道柔軟腹部相控陣線圈，掃描范圍自膈頂至髂嵴，患者取仰臥位，雙手上伸抱頭，首先進行常規序列掃描，T2WI-FRSE：TR3000 ms，TE60 ms，矩陣320×256，FOV36×30，層厚0.5 cm，層距0；橫軸位 T2WI壓脂序列：TR 2000 ms，TE 84 ms，矩陣320×256；FOV36×30，層厚0.5 cm，層距0；軸位同/反相位SPGRT1WI序列：TR 180 ms，TE 2 ms，矩陣320×256；FOV36×30，層厚0.5 cm，層距0。

平掃后行DWI序列掃描，采用單次激發EPI序列，b值設置為0和1000 s/mm2，TR 7000 ms，TE 85 ms，矩陣320×256；FOV36×30，層厚0.5 cm，層距0，激勵次數為8次，掃描層數為24層，掃描結束后系統自動默認生成b值=0與1000形成的ADC圖。在ADC圖上繪制圓形感興趣區(ROI),直徑>6 mm，測量ADC值。

2.3 圖像分析：由兩名具有主治醫師以上職稱MR診斷醫師采用雙盲法對所得圖像進行分析，觀察常規序列平掃圖像確定淋巴結位置、大小、形態，周圍毗鄰關系，對照DWI序列在ADC圖上手動繪制ROI，避開囊變、壞死區，測量淋巴結最大層面表觀擴散系數(ADC)值，每個淋巴結連續測量三次，取平均值。當兩名診斷醫師意見不統一時，提請全科集體討論得出結果。

3 觀察指標 以術后病理或臨床隨訪為“金標準”，①分析轉移淋巴結與非轉移淋巴結MR表現；②比較轉移淋巴結與非轉移淋巴結長徑、短徑及ADC值；③繪制受試者工作特征曲線(ROC)比較淋巴結長徑、短徑及ADC值診斷效能。

結果

1 轉移淋巴結與非轉移淋巴結MR表現 95例患者共檢出腫大淋巴結146枚，根據術后病理及臨床隨訪證實轉移性與非轉移性淋巴結分別為81枚、65枚。轉移性淋巴結中信號均勻41枚(50.62%) ，不均勻40枚(49.38%)；非轉移性淋巴結中信號均勻及不均勻分別為36枚(55.38%)，29枚(44.62%)，差異無統計學意義(χ2=0.329，P=0.566)。轉移性淋巴結中孤立分布29枚(35.80%)，成簇分布52枚(64.20%)；非轉移性淋巴結中孤立分布31枚(47.69%)，成簇分布34枚(52.31%)，差異無統計學意義(χ2=2.106，P=0.147)。

2 轉移淋巴結與非轉移淋巴結長徑、短徑及ADC值比較 轉移淋巴結長徑、短徑均大于非轉移淋巴結，但差異無統計學意義(P>0.05)，轉移淋巴結ADC值小于非轉移淋巴結，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 轉移淋巴結與非轉移淋巴結長徑、短徑及ADC值比較

3 轉移淋巴結與非轉移淋巴結觀察指標ROC曲線分析 ROC曲線分析，長徑、短徑、ADC值曲線下面積分別為0.514、0.505、0.866，閾值分別為1.915 mm、1.200 mm、0.750×103mm2/s；ADC值敏感度、特異度分別為82.9%、71.1%，顯著高于長徑的56.1%、47.4%，短徑的61.0%、53.3%。見表2。

表2 轉移淋巴結與非轉移淋巴結觀察指標ROC曲線分析

討論

胃癌是世界上第二位惡性腫瘤，其術后5年生存率僅為20%～30%[4]，長期臨床研究顯示[5-6]，胃癌局部浸潤與結轉移是導致患者死亡的主要影響因素，其中淋巴結轉移是該類腫瘤最常見的轉移方式，早期發現、明確診斷轉移淋巴結對及時采取合理的治療措施，控制病情進展具有重要臨床價值。盡管手術切除病理學檢查是明確淋巴結轉移的“金標準”，但是沒有充足證據的基礎上直接采取手術清掃不僅會增加患者就醫負擔和痛苦，同時也不符合臨床倫理要求。

目前影像學診斷淋巴結轉移仍以淋巴結大小、形態、分布特征等為主，長期臨床實踐證實該種診斷方式誤診率較高。國內趙娓娓[7]、邢增寶等[8]研究報道良惡性淋巴結長徑、短徑差異無統計學意義，本研究結果顯示，在MR信號是否均勻及是否成簇分布方面，轉移性淋巴結與非轉移性淋巴結比較，差異均無統計學意義。淋巴結長徑敏感度、特異度分別為56.1%、47.4%，短徑分別為61%、53.3%，與趙娓娓、邢增寶等研究結果基本一致。

近年來，隨著MR技術的廣泛應用，DWI序列開始廣泛應用于惡性腫瘤及轉移淋巴結的診斷[9]。DWI序列是一種無創、非侵入性的顯像技術，其依靠檢測組織細胞內水分子運動情況，實現了從傳統解剖病理學向生理病學(功能學)診斷轉變[10]。盡管DWI序列圖像與傳統T2WI區分轉移性與非轉移性淋巴結仍很困難，但是ADC值可定量分析不同組織微觀水分子擴散情況[11]。ADC值衍自于兩個擴散加權(b值)DWI序列，用于評估組織水的流動性。Cheng等研究報道[12]，胃癌轉移性淋巴結的ADC值低于非轉移淋巴結，其敏感度、特異度分別為85.7%、79.4%，顯著高于長、短徑，邊緣形態、增強掃描鑒別診斷敏感度、特異度。本研究結果顯示，轉移淋巴結ADC值小于非轉移淋巴結，且ROC曲線分析ADC值敏感度、特異度分別為82.9%、71.1%，顯著高于長徑56.1%、47.4%，短徑61.0%、53.3%的敏感度、特異度，研究結果與Cheng等[12]研究結果基本一致。

分析原因認為，一方面胃癌轉移性淋巴結ADC值低于非轉移淋巴結的原因可能與轉移以后淋巴結結構特征發生變化有關，惡性淋巴結細胞密度、惡性間質成分增加，導致細胞內間隙縮小，細胞間質增密，限制了水分子的彌散運動，直接導致ADC值降低[13]； 另一方面，轉移淋巴結膠原、糖類等物質沉積顯著，引起廣泛纖維化也可導致水分子彌散受限ADC值降低[14]。但是ADC值也存在一定缺陷，其只反映組織細胞內水分子的擴散特征，盡管轉移性與非轉移性淋巴結內的水分子擴散存在不一致，但非轉移淋巴結局部缺血、纖維化、炎癥反應是ADC值也會減低，而容易導致誤診[15]。

綜上所述，1.5T磁共振DWI序列在胃癌淋巴結轉移診斷中具有較高敏感度及特異度，在良惡性淋巴結鑒別診斷方面具有較高的臨床應用價值。