慢性心力衰竭患者血清胱抑素C水平與抑郁障礙相關性分析*

倪鳳揚，姬新才，吳可君，王軍奎，顧曉會,潘 碩△

1.西安醫學院(西安 710021)；2.陜西省人民醫院(西安710068)

慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF)是各種心血管疾病的臨床終末階段，發病率高[1]，是心臟病患者死亡的主要原因之一[2]。據國外統計，在過去40年中，由于心衰導致的死亡增加了6倍。中國心衰患者抑郁癥發病率約為40.1%[3]，歐洲國家心衰合并抑郁癥發病率為 10%～79%[4]。抑郁癥為心衰的常見合并癥，是心衰預后不良的獨立預測指標[4]。血清胱抑素C(Cystatin C，Cys C)是檢測腎功能的靈敏指標，可以發現臨床上不能被尿素氮、血清肌酐等檢測到的早期腎臟功能不全，研究表明：血清 Cys C是心力衰竭惡化的標志物之一，可作為預測心衰的獨立預測因子[5]。在心衰患者中，Cys C水平與抑郁程度的相關性尚未明確報道，尤其在抑郁高發的慢性心力衰竭人群中，上述相關性有待進一步闡述。

對象和方法

1 研究對象 2016年10月至2017年7月連續性納入陜西省人民醫院心血管內一科心衰住院患者。納入標準為：年齡≥18歲；符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》中慢性心衰診斷標準[2]；紐約心功能(NYHA)分級Ⅱ到Ⅳ級，既往心衰病史≥3個月；同意參加本次研究并簽署知情同意書的患者。排除標準：心肌炎、感染性心內膜炎、急性冠脈綜合征等急性心衰患者；患有除心衰以外的其他終末期疾病的患者，如晚期惡性腫瘤、免疫系統疾病、甲狀腺疾病、血液系統及痛風疾病；在被診斷為心衰前已被確診焦慮或抑郁；神志不清、智力障礙及聾啞等存在交流障礙的患者。共納入慢性心力衰竭患者336例，Cys C正常組(n=180)、Cys C異常組(n=156)、男性(n=188)、女性(n=148)。記錄患者的年齡、性別、體質指數(BMI)、腰圍、居住地(城鎮，農村)、聚集人口、吸煙指數、血壓、血紅蛋白(HB)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL)、肌酐(CR)、總膽紅素(TBIL)、白蛋白(ALB)、B型腦鈉肽(BNP)、糖化血紅蛋白(HBA1C)、胱抑素C(Cys C)。

2 研究方法

2.1 抑郁程度的評估:由資深精神專科醫師采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)24項版本對符合入選標準的患者進行抑郁評定和診斷，總分≥8分為抑郁障礙，<8分，為非抑郁[6-7]。

2.2 人口學資料及臨床指標測定：收集患者人口學資料，包括性別、年齡、BMI、腰圍、居住地(城鎮，農村)、聚集人口、吸煙指數、血壓。

入選對象均于入院次日清晨空腹抽取靜脈血5 ml，送至陜西省人民醫院檢驗科測定HB、TC、TG、HDL、LDL、CR、TBIL、ALB、BNP、HBA1C、Cys C相關水平。

2.3 Cys C異常定義：血清Cys C水平檢測采用免疫比濁法，試劑盒購自貝克曼庫爾特實驗系統(蘇州)有限公司。嚴格按照試劑盒內的說明書操作。血清Cys C水平>1.09 mg/L作為參考指標[8]。故本研究將Cys C水平>1.09 mg/L定義為Cys C異常，Cys C水平<1.09 mg/L定義為正常。

結果

1 Cys C正常組與Cys C異常組比較 Cys C異常組與Cys C正常組相比，年齡、居住地、吸煙指數、抑郁人數比例、高密度脂蛋白膽固醇、肌酐、白蛋白、B型腦鈉肽差異有統計學意義(P<0.05)。而兩組中性別、體質指數、腰圍、聚集人口、血壓、血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、糖化血紅蛋白兩組間差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 Cys C正常組與Cys C異常組基線資料比較

續表

組 別n吸煙指數高血壓[例(%)]抑郁[例(%)]血紅蛋白(g/L)總膽固醇(mmol/L)甘油三酯(mmol/L)Cys C正常組18075.22±202.74100(51.5)84(43.3)133.60±15.384.33±1.071.60±1.11Cys C異常組156110.45±192.7394(48.5)110(56.7)132.34±20.154.39±1.151.68±0.94P值-0.003?0.384<0.001?0.8500.9080.185

續表

組 別n高密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)低密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)肌酐(μmol/L)白蛋白(g/L)B型腦鈉肽(mmol/L)糖化血紅蛋白(mmol/L)Cys C正常組1801.26±0.332.05±0.7066.32±17.4238.82±5.07141.57±301.086.30±1.66Cys C異常組1561.08±0.282.12±0.7797.31±42.5736.90±5.24923.15±1213.976.44±1.07P值-<0.001?0.433<0.001?0.003?<0.001?0.052

注：與Cys C正常組相比，*P<0.05

2 抑郁評分與Cys C異常水平Pearson相關分析 抑郁評分與Cys C異常水平簡單線性相關分析顯示：抑郁評分與Cys C異常水平呈正相關(r=0.269，P<0.001)，即Cys C異常水平越高，抑郁評分越高。

3 抑郁多因素分析 抑郁與其相關因素的Logistic回歸分析顯示： 經過對體質指數、血脂異常、聚集人口、高血壓、血紅蛋白、白蛋白、B型腦鈉肽、糖化血紅蛋白的校正后年齡(OR=1.111,P=0.012)、Cys C異常(OR=20.077,P<0.001)是慢性心力衰竭患者發生抑郁的危險因素，見表2。

表2 抑郁與其相關影響因素的Logistic回歸分析

討論

慢性心力衰竭是由于心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征，其主要臨床表現為呼吸困難和活動耐量受限，水鈉潴留(肺淤血和外周水腫)，對機體生理功能造成多方面的影響，嚴重影響患者生活質量，加上終末期心衰治療病程長，費用高，故相比普通人群，終末期心衰患者的抑郁癥發生率高達數十倍[9]。抑郁障礙使患者交感神經活動亢進，血液中兒茶酚胺的濃度升高，外周血管的阻力增加，水鈉潴留加重，心衰患者的心功能將進一步惡化，反復出現胸悶、氣短活動受限等癥狀。故抑郁癥不僅增加再住院率，并且可增加心衰的發病率及病死率、降低心功能，影響患者預后[10]。血清 Cys C 是一種新型的半胱氨酸蛋白酶抑制劑，可以自由的穿過人體腎小球的過濾組織膜[11]，它產生恒定且腎臟是清除循環中Cys C的唯一器官，且具有影響因素少的優點。Cys C可敏感準確地反映早期腎小球濾過率的下降[12]，研究表明，Cys C水平作為老年人發生心力衰竭的獨立危險因素[13]，在心衰發生、發展中起一定作用。

多因素分析中，Cys C異常顯著增加慢性心力衰竭患者合并抑郁障礙的風險。其原因可能是：①大型前瞻性臨床試驗如 SOLVD、PRIME-Ⅱ及 DIG 等研究表明，約36%～56%的心衰患者存在腎功能不全[14]，當腎功能不全時，腎灌注減少，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統，水鈉潴留和心臟負擔加重，水腫、氣短、乏力等癥狀加重，慢性心力衰竭患者生活質量降低，從而引發抑郁[15-16]，Cys C水平敏感準確地反映早期腎功能變化，且本研究中：Cys C異常組抑郁人數比例明顯高于Cys C正常組；②炎癥細胞因子對心衰起重要的介質作用[17]，同時炎性細胞因子增加作用于中樞神經系統產生抑郁，如腫瘤壞死因子-α (TNF-α)引起顱內5-羥色胺(5-HT)水平增高。血清Cys C對炎癥細胞釋放的組織蛋白酶的活性起到調節作用，并影響粒細胞的吞噬和趨化功能而參與炎癥過程。另外，血清Cys C影響中性粒細胞的遷移，中性粒細胞、IL-1、IL-6能直接刺激下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸，引起HPA軸的亢進[17]，進一步促進抑郁障礙的發生發展。③抑郁障礙時，交感神經活動亢進，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統，入球小動脈痙攣，腎血管處于持續收縮狀態，腎血流量顯著減少，持續的低灌注造成腎臟損害，血清Cys C早期即可反映腎損害程度，可作為預測抑郁障礙的指標之一。

綜上所述，抑郁障礙是慢性心力衰竭的常見合并癥，而Cys C作為簡便、有效的檢測指標，及時預測慢性心力衰竭發生抑郁障礙可能性，并給予必要的臨床干預，對于心力衰竭的治療及患者生命質量的提高，具有重要的臨床意義。