嬰兒髖關節(jié)發(fā)育不良的早期超聲診斷和早期干預

蔣立，樓躍

(南京醫(yī)科大學附屬南京兒童醫(yī)院小兒骨科，江蘇 南京 210000)

發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)是小兒最常見的四肢畸形之一，在嬰兒期臨床表現(xiàn)不明顯，早期診斷困難，易錯過保守治療的最佳時期，如錯過治療的最佳時機則難以矯正關節(jié)畸形而留下終身殘疾。我院對2015年3月至2017年5月就診的318例嬰兒，運用超聲診斷技術開展DDH的早期篩查，并對診斷為DDH的22例患兒進行早期干預，取得了良好的效果，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 儀器與方法 使用Philips IU22超聲診斷儀，探頭頻率為5～7.5 MHz，儀器自帶髖關節(jié)超聲測量軟件。

所有嬰兒保持側臥位，將超聲探頭置于股骨大轉子上，探頭長軸始終保持垂直，尋找到髖臼骨頂?shù)闹醒肫矫妗Ｋ惺軝z者的雙側髖關節(jié)均進行2次靜態(tài)超聲檢查，在獲得標準的髖關節(jié)冠狀面超聲圖像后凍結圖像，選取較清楚的一張圖像，利用自帶軟件測量相關角度。Graf法圖像及測量示意圖見圖1。Graf診斷分型標準見表1。

1.2 一般資料 本組檢測≤6個月嬰兒數(shù)為318例636髖，其中男126例252髖(39.6%)，女192例384髖(60.4%)；平均年齡(2.7±1.3)個月。就診原因均為發(fā)現(xiàn)患兒兩側大腿皮紋不對稱或臀紋不對稱，經(jīng)高年資小兒骨科專科醫(yī)師行體格檢查確認Ortolani試驗及Balow試驗均為陰性后，行雙側髖關節(jié)超聲檢查。按Graf分型髖關節(jié)數(shù)統(tǒng)計結果見表2。

圖1 Graf法圖像及測量示意圖

表1 DDH的超聲診斷Graf分型標準

表2 DDH的超聲診斷結果

1.3 干預及隨訪方法 根據(jù)分型結果及患兒年齡制定不同干預方法和治療方案：a)對于Ⅱa(+)型進行超聲隨訪觀察，時間為4周左右；b)對于Ⅱa(-)型、Ⅱb型、Ⅱc型髖，采用間隙性佩戴Pavlik吊帶20～22 h/d治療，每4周后復查超聲并逐步減少每天的佩戴時間，直至髖關節(jié)超聲檢查指標恢復正常后去除吊帶，6～8周；c)對于D型、Ⅲ型、Ⅳ型髖直接予以持續(xù)佩戴Pavlik吊帶24 h/d治療，每4周重復超聲檢查，以監(jiān)測治療效果并及時調整治療方案，如超聲指標明顯改善，6周后可改為間隙性佩戴，直至超聲檢查指標達到正常后再維持2周去除吊帶，治療持續(xù)時間12～16周；隨訪過程中月齡>6個月時攝X線片測量髖臼指數(shù)[1]以判斷判斷髖關節(jié)是否發(fā)育正常。其余受檢正常嬰兒均超聲隨訪觀察4周。

2 結 果

318例受檢嬰兒中共檢出DDH患兒22例31髖，患兒數(shù)占總人數(shù)的6.92%，DDH髖數(shù)占總髖數(shù)的4.87%。其中男2例3髖，占1.59%；女20例28髖，占10.41%。正常嬰兒男女比為1.24︰1.72，DDH患兒男女比為1.0︰10.0；χ2=18.29，P=0.000，顯示性別差異有統(tǒng)計學意義。

Ⅱa(+)型5髖4周后復查超聲均為正常。19例發(fā)育不良髖[Ⅱa(-)型、Ⅱb型、Ⅱc型]中，14例經(jīng)間隙性佩戴Pavlik吊帶治療6～8周后復查超聲恢復正常；5例改善不明顯，均為Ⅱb型髖，予以持續(xù)性Pavlik吊帶治療，4周復查4例恢復正常，1例調整吊帶后2周復查亦恢復正常。7例半脫位及脫位髖(D型、Ⅲ型、Ⅳ型)給予持續(xù)Pavlik吊帶治療12周后，3例恢復正常；另4例調整吊帶后4周復查超聲，3例恢復正常，1例未好轉；此1例復查X線測量髖臼指數(shù)大于30°，體格檢查存在半脫位，接受閉合復位石膏外固定治療。

3 討 論

發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)是指發(fā)生在出生前及出生后股骨頭和髖臼在發(fā)育和/或解剖關系中出現(xiàn)異常的一系列髖關節(jié)病癥。它可以是非常輕微的發(fā)育不良，也可以是導致成人期嚴重喪失關節(jié)功能的髖關節(jié)發(fā)育異常病變[2]。由于嬰兒DDH臨床表現(xiàn)不典型，缺少簡便有效的影像學檢查手段協(xié)助診斷，很多早期DDH患兒不能及時發(fā)現(xiàn)，從而延誤了最佳治療時機。1980年以后，隨著奧地利醫(yī)生Graf首先將超聲技術引入髖關節(jié)檢查[3]，超聲檢查逐漸成為國外新生兒和小嬰兒DDH的早期診斷方法。憑借簡單的操作性和分類的完整合理性，Graf靜態(tài)檢查和分類方法是目前使用最廣泛的方法和分類。如何獲取一張清楚且標準的超聲圖像？首先是超聲探頭的選取，探頭的特性影響圖像的質量和診斷的信息，較高頻率的探頭能產(chǎn)生較好圖像結果，但穿透力較弱。小嬰兒髖關節(jié)比較接近于皮膚表面，采用較高頻率的探頭是最合適的，隨著年齡的增長，髖部軟組織增厚，探頭頻率需適當降低以增加聲波的穿透性，故我們選用的探頭頻率為5～7.5 MHz。其次確定標準截面。標準截面有三個重要標志：髖臼窩內(nèi)髂骨最低點、髂骨平面和髖臼盂唇，如果這些標志中有一個沒有看見，那么這張超聲波圖像就不能進行評估。選取標準截面后確定：a)基線：自鄰近髂骨的軟骨膜轉變?yōu)轺墓枪悄さ臉酥军c至髖臼髂骨回聲團的切線；b)軟骨頂蓋線：骨性髖臼外側緣至髖臼盂中央的連線；c)骨頂蓋線：自骨性髖臼內(nèi)側緣至骨性髖臼外側緣的切線，α角是骨頂蓋線和基線相交而成的夾角，β角是軟骨頂蓋線和基線相交而成的夾角(見圖1)。進行超聲檢查時，檢查者依靠識別解剖結構的邊界與相互關系，通過對回波幅度的分布與性質情況作出判斷，這一過程具有主觀性，檢查者的技術與經(jīng)驗對準確讀取圖像至關重要。Simon等[4]認為檢查者的經(jīng)驗、操作技術熟練程度不同，其采用Graf法檢查結果也不同，經(jīng)驗豐富的檢查者評測的一致性高達90%。因此，只有通過標準化超聲檢查技術，提高檢查者的操作技能與經(jīng)驗，才能獲得準確的評估結果。

我國是DDH相對高發(fā)地區(qū)，但是由于我國兒童保健和疾病篩查工作與醫(yī)學發(fā)達國家相比仍有較大差距，超聲篩查未普遍開展，致使晚期DDH的發(fā)病率居高不下。據(jù)南京醫(yī)科大學附屬南京兒童醫(yī)院近20年收治的3 000多例DDH統(tǒng)計分析，小于6個月確診并得到及時治療的病例不足20%，1.5歲以上接受治療的病例超過60%，說明積極推廣和普及DDH早期篩查、診斷及治療意義重大。21世紀初國內(nèi)才漸有學者開始此項工作[5-9]，目前國內(nèi)在篩查策略及治療適應證方面仍沒有達成共識，目前國際普遍認為：新生兒都應該行髖關節(jié)穩(wěn)定性的臨床查體，但也沒有其他公認的篩查標準[10-11]。本研究318例受檢嬰兒均根據(jù)《歐洲兒科放射學會髖關節(jié)篩查推薦規(guī)范》納入研究組，研究結果顯示性別差異有統(tǒng)計學意義。而嬰兒DDH臨床表現(xiàn)不典型，尤其是發(fā)育不良和半脫位，我國現(xiàn)階段小兒骨科醫(yī)師匱乏，無法進行常規(guī)臨床體檢，下肢皮紋不對稱可能是僅有的能普遍發(fā)現(xiàn)的非特異性體征，此次皮紋不對稱患兒中DDH檢出率為 6.92%，遠較相關文獻報道的普通人群發(fā)病率高[12]，故有皮紋不對稱表現(xiàn)的女嬰應屬于DDH的重點篩查對象。

DDH治療的關鍵是獲得和維持股骨頭在髖臼中的同心圓復位，刺激髖關節(jié)整體的發(fā)育和生長，以期達到股骨頭和髖臼的正常解剖關系。Pavlik吊帶通過屈髖外展達到髖關節(jié)的復位，是治療嬰幼兒髖關節(jié)發(fā)育異常的常用方法[13-14]，其佩戴方便、利于及時調整、護理容易、家長配合度高，結合超聲無創(chuàng)、無輻射的跟蹤檢測，對嬰幼兒來說傷害最小痛苦最小。本研究中，治愈率96.2%，未成功的1例為Ⅳ型髖，分析原因為該患兒體格檢查Ortolani試驗陰性，Pavlik吊帶屬于“軟性固定”，無法自發(fā)復位髖關節(jié)，故保守治療失敗。有文獻報道佩戴Pavlik吊帶的并發(fā)癥較多，本研究中，除有5例出現(xiàn)皮膚損害，經(jīng)過換藥護理治療后痊愈，11例出現(xiàn)短期的關節(jié)僵硬，被動鍛煉后消失，未發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死、Pavlik病、股神經(jīng)麻痹等情況，可能與隨訪時間相對較短，病例數(shù)相對較少有關。

總而言之，超聲檢查可以輔助嬰兒髖關節(jié)發(fā)育異常的早期診斷，Pavlik吊帶有效治療嬰兒髖關節(jié)發(fā)育異常，同時超聲能監(jiān)測髖關節(jié)發(fā)育異常早期干預治療的效果，并進行動態(tài)跟蹤，指導治療方案的調整，兩者相輔相成，是行之有效的DDH早期診斷和早期干預的方法。