改良小切口手術結合羅哌卡因鞘內注射治療腕管綜合征

普星宇，駱文遠*，虞聰，才禮揚，張超，陳少龍

(1.甘肅省人民醫院骨三科，甘肅 蘭州 730000；2.上海華山醫院手外科，上海 200000)

腕管綜合征(carpal tunnel syndrome，CTS)是手外科臨床中最常見的一類周圍神經卡壓征[1]，CTS主要臨床表現為拇指、示指、中指和環指橈側的疼痛麻木，較多患者有夜間麻醒，嚴重者可有大魚際肌肉萎縮，影響工作和生活質量[2-4]。CTS治療方法很多，保守治療方案不能緩解患者的癥狀，則要考慮腕管松解術，目前國內外主要有傳統開放手術(classical open carpal tunnel release，OCTR)、改良小切口(mini-palm incision carpal tunnel release，MPICTR)以及內鏡下松解術(endoscopic carpal tunnel release，ECTR)三種方式[5-8]。手術的最終目的是松解腕管，解除正中神經的壓迫。傳統開放手術雖然腕管探查松解徹底、可靠，但切口比較大，恢復比較慢，術后瘢痕痛發生率高。隨著微創手術的發展，內鏡下松解術越來越受到醫生和患者的歡迎，但內鏡手術對術者要求較高，且需要特殊器械，在基層醫院不易開展。改良小切口手術無需特殊器械，可以直視下操作，且術后恢復快。自2014年6月至2016年12月甘肅省人民醫院骨三科對70例腕管綜合征患者采用了改良小切口結合羅哌卡因鞘內注射治療，臨床療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2014年6月至2016年12月，甘肅省人民醫院骨三科同一手術團隊實施改良小切口結合羅哌卡因鞘內注射治療腕管綜合征患者70例，男性21例，女性49例；年齡32～78歲，平均(46.2±8.5)歲；單側32例，雙側38例。患者均符合以下標準：a)患者診斷及臨床分型符合顧玉東[9]著《關于中重度腕管綜合征的臨床分型與治療方案》中提出的標準；b)排除神經根型頸椎病、末梢周圍神經炎等疾病的患者；c)排除合并腕管內血管瘤、骨腫瘤、其他部位惡性腫瘤等占位性病變以及存在精神障礙或不能配合治療的患者；d)所采集病例數據用于臨床研究均獲得患者本人或家屬的知情同意；e)所有手術由同一手術團隊完成。

1.2 手術方法 病例均采用臂叢神經阻滯麻醉，患肢驅血并上止血帶，掌心向上將手腕置于桌面。切口位于魚際紋尺側5 mm處，與魚際紋平行，長2～3 cm(見圖1)。暴露腕橫韌帶并剖開平行的掌筋膜纖維和小魚際脂肪，分離腕橫韌帶松解至前臂筋膜遠端2.0 cm，予0.25%鹽酸羅哌卡因注射液5 mL+注射用得寶松40 mg正中神經鞘內注射(見圖2)，常規方法縫合切口，放置皮片引流，予以石膏托制動腕關節。

1.3 術后處理及觀察指標 術后24～48 h內拔除傷口引流皮片，術后1周內石膏托制動腕關節。記錄手術時間、術后住院天數及恢復工作時間。參照顧玉東[9]關于腕管綜合征功能評定標準評價臨床療效，優良率=(優+良)例數/總例數×100%。術后門診隨訪記錄患者視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)[10]和波士頓腕管量表(boston carpal tunnel questionnaire，BCTQ)[11]進行癥狀評分觀察。術前術后測定正中神經末端運動潛伏期、感覺神經電位及感覺傳導速度，對比檢測正中神經的傳導功能[12]。

圖1 暴露腕橫韌帶并分離松解至前臂筋膜遠端 圖2 藥物由正中神經鞘內注射

2 結 果

所有患者手術順利，手術時間12～20 min，平均(15.18±2.36)min；住院天數2～5 d，平均(3.45±0.69)d；恢復工作時間21～35 d，平均(28±1.62)d。所有患者均獲隨訪，術后隨訪2個月，手術優良率為94.3%。術后2 d VAS及BCTQ癥狀評分與術前相比，差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)。

手術前后肌電圖測定正中神經運動潛伏期、感覺傳導速度及感覺波幅，對比檢測正中神經的傳導功能。患者術后2 d神經運動潛伏期、感覺傳導速度及感覺波幅與術前對比，差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表1 手術前后VAS、BCTQ癥狀評分比較分)

表2 手術前后神經電生理檢測指標比較

3 討 論

3.1 采取改良小切口結合羅哌卡因鞘內注射的理論依據 腕管是一個由腕骨和屈肌支持帶組成的骨纖維管道，腕管邊界由腕骨橫弓的背側緣，鉤骨的鉤突、豌豆骨內側緣、舟骨結節和大多角骨嵴的側緣共同構成。腕管頂部是由屈肌支持帶構成。腕管的近側口大于遠側口，最窄處在鉤骨水平，體表投影在魚際紋尺側5 mm處，受壓神經在此變化最顯著。腕管內容物最接近掌側的是正中神經，正中神經背側是拇指及各手指的9條屈肌腱[13]。無論是腕管內容物增加，還是腕管容積減小，都可導致腕管內壓力增高，從而使正中神經受壓[14]。因此，治療腕管綜合征的主要目的就是松解腕管，解除正中神經卡壓。羅哌卡因屬于長效酰胺類局麻藥，對神經細胞的鈉離子通道產生選擇性抑制作用，對感覺、運動神經具有分離阻滯作用，0.25%鹽酸羅哌卡因對于感覺神經有阻滯作用而對于運動神經無阻滯作用[15]，因此鞘內注射羅哌卡因，結合皮質類固醇得寶松的抗炎作用，有助于患者早期進行康復訓練，利于病情恢復。

3.2 改良小切口手術結合羅哌卡因鞘內注射的優點 a)改良小切口手術損傷較小，掌部瘢痕殘留小，并兼顧掌近側及腕部，有一定的腕管內結構探查的可視空間，能夠解決常見的卡壓病因；b)羅哌卡因對感覺神經有阻滯作用，而對于運動神經無阻滯作用，因此鞘內注射羅哌卡因，結合皮質類固醇得寶松的抗炎作用，有助于患者早期進行康復鍛煉，利于病情恢復，術后手術滿意率高；c)該手術無需特殊器械，不增加患者住院時間及住院費用，利于基層醫院推廣。

3.3 手術技巧 a)皮膚筆標出縱行切口位置，保持切口縱行，始終在中指軸線的尺側或環指的橈側緣，避免損傷正中神經掌皮支及返支；b)暴露腕橫韌帶并剖開平行的掌筋膜纖維和小魚際脂肪，分離腕橫韌帶松解至前臂筋膜遠端2.0 cm；c)如果正中神經與被分離的腕橫韌帶橈側黏連，需行神經松解；d)用5 mL注射器配1 mL注射器針頭折彎正中神經鞘內注射0.25%鹽酸羅哌卡因注射液5 mL+注射用得寶松40 mg；e)常規方法縫合傷口，加壓包扎。

在本研究中，改良小切口手術結合羅哌卡因鞘內注射治療在不增加手術時間、住院時間、恢復工作時間的情況下，術后2 d VAS、BCTQ癥狀評分較術前均顯著減低，而術后2個月神經電生理隨訪顯示正中神經運動潛伏期較術前顯著縮短，感覺傳導速度及感覺波幅較術前顯著增加，且手術優良率為94.3%，提示改良小切口手術結合羅哌卡因鞘內注射治療腕管綜合征，療效令人滿意。

綜上所述，改良小切口結合羅哌卡因鞘內注射治療腕管綜合征，顯著改善術后近期患者的臨床癥狀，提高手術滿意率，值得臨床推廣。