34例合并頸椎管狹窄的頸髓低能量損傷病例分析

夏紹祥，陳亮，顧勇

(1.宿遷市第一人民醫院骨科，江蘇 宿遷 223800；2.蘇州大學附屬第一醫院骨科，江蘇 蘇州 215006)

低能量創傷導致的頸髓損傷，是頸髓損傷的一種特殊類型。其臨床特點有別于普通頸髓損傷，患者往往伴有頸椎或頸髓的基礎疾病，而頸椎管狹窄是其中最為常見的一種。隨著影像學技術的發展，MRI對軟組織損傷分辨能力的增強，頸髓損傷的診斷準確率也隨之提高。本文回顧分析一組低能量頸脊髓損傷伴有頸椎管狹窄的病例，通過MRI總結其特點及與臨床相關性，以進一步加深對此類病例的認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自2007年5月至2011年5月，蘇州大學附屬第一醫院骨科收治的頸椎外傷患者中，根據以下條件選出納入統計病例34例：a)低能量外傷引起的頸髓損傷，伴有頸椎管狹窄；b)無頸椎手術史，無中樞神經系統病史；c)無明顯的急慢性呼吸道感染和炎癥；d)無下頸椎Klippel-Feil綜合征；e)無頸椎結核、腫瘤及感染疾病。其中男26例，女8例；年齡33～77歲，平均58.4歲；所有患者均有明確外傷史。致傷原因：行走時摔倒11例，坐椅子上摔倒2例，騎自行車摔倒14例，行走時撞頭致傷3例，洗澡時摔倒4例。受傷前有輕微上肢麻木或下肢行走時有踩棉感者7例，其余無頸椎病相關臨床癥狀。受傷到入院時間2 h～2周。均有明顯頸髓損傷的臨床癥狀，脊髓功能日本骨科協會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分3～12分，平均6.9分。

1.2 檢查方法 所有病例入院后均在頸托保護下完成影像學檢查：a)正側位X線片：觀察骨折脫位，描述頸椎退變增生情況、頸椎生理弧度及椎間隙寬度變化，測量椎管中央矢狀徑。b)MRI掃描：采用Siemens Magnetom Verio 3.0T MRI機，T1WI、T2WI和Stir圖像上觀察脊髓損傷的信號改變，包括損傷節段、范圍并計數，條狀信號改變或片狀信號改變范圍大于1個節段，則以損傷中心所對應的節段按1個節段計算；測量所有狹窄節段纖維性椎管矢狀徑。影像結果均經骨科和影像科醫師以雙盲法閱片，不同之處取得共識。所觀察到椎管內外病損的位置、范圍均以所對應的椎間隙表示。

2 結 果

2.1 X線結果 所有病例均未發現骨折脫位。本組病例頸椎中央椎管矢狀徑比值平均0.635。有15例頸椎生理弧度減少，4例出現反張。有19例共51個椎體前后緣有不同程度骨質增生，其中發生在C33個，C48個，C511個，C617個，C712個。有12例共23個椎間隙有不同程度狹窄，其中發生在C3～42個，C4～54個，C5～611個，C6～76個。

2.2 MRI觀察結果 所有病例均有不同程度椎管狹窄，總狹窄節段數為94節。狹窄病因中，單純椎間盤突出10例，黃韌帶增生3例，椎間盤突出與黃韌帶增生11例，骨質增生與黃韌帶增生5例，后縱韌帶骨化與黃韌帶增生5例。34例均有脊髓損傷的信號改變，共有39個損傷節段。每例取一椎管最窄節段記錄，記錄34例椎管狹窄范圍、損傷節段及最窄節段對應關系(見圖1)。

所有39個損傷節段中分布以C4～5最高為18例，C5～6次之為10例，C3～49例，C2～3、C6～7各1例。最窄節段的分布與之相似，C3～46例，C4～515例，C5～69例，C6～74例。損傷節段與最窄節段有較高的重合率，發生在最窄節段24處(61%)；其余損傷絕大多數發生在最窄節段上方，有14處(36%)；而其下方節段損傷僅1處(3%)，見圖2。損傷節段椎管纖維矢狀徑3.83～8.93 mm，平均6.05 mm。39個損傷節段僅11節(28%)可在T2WI上觀察到蛛網膜下腔腦脊液信號，其余28節(72%)蛛網膜下腔腦脊液信號已受壓消失甚至脊髓受壓。

2.3 統計學結果 測量所有狹窄節段纖維椎管矢狀徑(含損傷節段及最窄節段)作為總體樣本組，與損傷節段組(39節)及最窄節段組(34節)矢狀徑三者均數統計學處理：損傷組為(6.05±1.51)mm，最窄組為(5.58±1.46)mm，總體組為(6.66±1.49)mm。最窄組與損傷組比較，差異無統計學意義(P=0.194)；總體組與損傷組比較，差異有統計學意義(P=0.034)；最窄組與總體組比較，差異有統計學意義(P=0.001)。

2.4 典型病例 a)64歲女性患者，入院1 d前走路時不慎摔倒，頭部著地，自覺雙上肢疼痛。查體：雙上肢痛覺過敏，雙上肢皮膚感覺減退，肌力Ⅲ級，雙下肢肌力Ⅳ+級，足背感覺減退。JOA評分9分。MRI示C3～6椎管狹窄，狹窄原因為后縱韌帶骨化(如CT所見)，損傷節段與最窄節段均在C4～5，椎管纖維矢狀徑約3.35 mm(見圖3～5)。b)51歲男性患者，坐椅子上摔倒后頸痛，雙手麻木1周入院，雙手做精細動作較以前差，雙下肢行走不穩，有踩棉花感。查體：頸椎活動受限，雙手麻木，雙手握力稍差，雙側Hoffmann征(+)，胸部有束帶感，雙下肢肌力Ⅳ級，感覺正常，雙側漆腱反射亢進，雙側踝陣攣(+)，雙側巴彬氏征(+)。JOA評分10分。MRI示C3～7椎管有不同程度狹窄，狹窄病因主要是突出的椎間盤和增生的黃韌帶，損傷節段與最窄節段均在C5～6，椎管纖維矢狀徑約3.55 mm(見圖6～8)。

3 討 論

目前的研究普遍認為，脊髓的損傷來自于脊髓周圍組織如突出的椎間盤、骨贅、后縱韌帶、黃韌帶等在頸椎過伸時向椎管內壓迫所致[1]。有研究表明，在伸展時，頸椎管變窄、縮短，椎管的橫截面積減少11%～16%，而脊髓橫截面積則增大9%～10%。椎間盤有退變時，頸椎后伸可使纖維環向椎管內突出[2]。而黃韌帶在頸椎過伸時被椎板擠壓，折疊突向椎管內，可造成椎管矢狀徑減少50%，對脊髓造成擠壓傷[3]。并且頸椎的驟然伸屈，脊髓發生上下位移，在相互嵌壓的部位也可能發生損傷[4-5]。因此，頸髓的損傷往往在運動幅度大的頸椎節段中高發。而頸椎的屈伸運動中，以C4～5、C5～6的活動幅度最大。這與我們的結果一致，即C3～49例(23.1%)，C4～518例(46.2%)，C5～610例(25.6%)，C2～3、C6～7只有1例(各2.6%)。在存在頸椎管狹窄時，C4～5、C5～6的活動度則要更高[7]，這可能進一步增加C4～5、C5～6節段損傷的發生暴力因素是脊髓損傷的直接原因，本組病例的外傷均為生活傷，屬低能量損傷，因此對于頸椎的一些基礎疾病如頸椎管狹窄等，在本組病例的頸髓損傷發生過程中的影響顯得更為重要。國人正常頸脊髓矢狀徑約為7 mm，骨性椎管矢狀徑約為13 mm[6]。正常情況下脊髓周圍有足夠的“椎管儲備間隙”，其內主要由硬膜周圍軟組織以及蛛網膜下腔的腦脊液充填，對脊髓起著重要的保護作用。而在有頸椎管狹窄時，“椎管儲備間隙”過少甚至消失，輕微的外傷可能導致脊髓損傷。通過MRI觀察發現，大部分頸椎管狹窄在T2WI矢狀位上脊髓呈典型的“串珠狀”改變，在損傷節段絕大多數蛛網膜下腔受壓消失(72%)，硬脊膜與脊髓貼合甚至脊髓受壓，僅少量在MRI T2WI可見線狀蛛網蛛下腔(28%)。所有狹窄節段在MRI T2WI測量的椎管矢狀徑均值6.66 mm，與損傷節段的椎管矢狀徑均值6.05 mm及最窄節段的椎管矢狀徑均值5.58 mm三者的LSD-t檢驗兩兩比較結果提示MRI測量的纖維椎管矢狀減小是低能量損傷的一個重要危險因素。

圖1 椎管狹窄范圍、損傷節段及最窄節段對應關系 圖2 損傷及最窄節段在頸椎管不同節段的分布

圖3 X線片示C4～7生理弧度反弓 圖4 MRI示C3～6椎管狹窄，損傷節段與最窄節段位置一致：C4～5 圖5 CT矢狀位重建示 C4～6后縱韌帶骨化

圖6 X線片示生理弧度僵直 圖7 MRI示C3～7椎管狹窄，傷損節段與最窄節段位置一致：C5～6圖8 CT矢狀位重建示骨性椎管無明顯狹窄。

我們從MRI上觀察還發現損傷節段與最窄節段關系密切，二者的矢狀徑均值無統計學差異，損傷節段的分布與最窄節段的分布也相吻合，發生在最窄節段24處(61%)，在其上方節段14處(36%)，最窄節段下方僅1處(3%)。Song等[8]研究23例脊髓損傷患者發現神經損傷平面與脊髓壓迫水平一致性是87%，即脊髓損傷平面多數對應于椎管狹窄部位。我們認為其原因可能有：a)最窄節段脊髓周圍起著重要緩沖作用的“椎管儲備間隙”[9]最小甚至消失，退變組織對脊髓的壓迫最重；b)由于最窄節段的阻力作用，外傷時頸椎被動過伸、過屈運動，力線沿脊髓及其周圍組織從頭端向下傳導，在此產生牽張力與剪切力達到最大，并且最窄節段上方組織受力遠大于其下方，從而導致最窄節段損傷的發生率最高，而其上方節段損傷的發生率也遠高于下方節段的發生率；c)頸椎屈伸運動幅度最大的節段是退變的高發節段，也是損傷的高發節段，這也可影響損傷節段與最窄節段分布。

頸椎管的狹窄程度與頸脊髓損傷的發生關系密切，椎管狹窄的位置對損傷發生的影響不可忽視。本研究的不足在于所取樣本較少，期待將來有大樣本研究對臨床提供更多支持。