外踝遠端鉤鋼板治療外踝遠端骨折的療效分析

張如意，云才，尤錫東，楊濤，蘇鵬

(首都醫科大學石景山教學醫院，北京市石景山醫院骨科，北京 100043)

踝關節骨折是臨床常見骨折之一，屬于關節內骨折，以外踝骨折為最常見[1]；且踝關節屬于負重關節，對關節功能要求高，因此踝關節骨折的治療應滿足解剖復位、堅強內固定和早期功能鍛煉。目前治療外踝遠端骨折的內固定材料很多，包括克氏針張力帶、1/3管型鋼板、外踝遠端解剖鎖定鋼板等，適應證各有不同，療效各有優劣[2]。現歸納我院創傷骨科自2013年1月至2017年1月收治的27例單純外踝遠端骨折患者，總結外踝遠端鉤鋼板治療單純外踝遠端骨折的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者27例，其中男16例，女11例；年齡25～55歲，平均(38±9)歲。所有患者均為單側致傷，左側15例，右側12例；均為閉合性單純外踝遠端骨折(Denis-weber/AO分型中的A1型骨折)。致傷原因：扭傷13例，交通傷7例，墜落傷4例，重物砸傷3例。手術時間為傷后0～5 d，平均(2.9±1.7)d。

納入標準：a)單純閉合性外踝遠端骨折，非病理性骨折；b)通過X線和CT排除內踝、后踝等其他部位的骨折；c)受傷前無骨關節炎炎性疾病導致踝關節功能受限的基礎疾病；d)無先天性踝關節或下肢發育不良、踝關節畸形以及踝關節其他手術史；e)無嚴重內科基礎病，滿足定期功能康復及隨訪。排除標準：a)合并內踝或者后踝的踝關節骨折；b)開放性骨折；c)病理性骨折；d)合并有踝關節炎、踝關節手術史、患側下肢畸形；e)不配合或不能滿足術后定期隨訪康復。

1.2 手術方法 采用連續硬膜外麻醉或神經阻滯麻醉(患者腰椎嚴重退變或肺功能差)。本組患者取仰臥位，常規取外踝前外側5 cm左右縱形切口，外踝尖端可根據骨折的位置適度弧向后方；逐層切開皮膚、皮下及深層組織，保護好腓淺神經，暴露骨折后清理斷端，解剖復位骨折(尤其是要留意旋轉和成角畸形的矯正)，點式復位鉗臨時固定(或采用1.5 mm的克氏針臨時固定，但要避開螺釘位置)，預置AO公司的鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)鉤接骨板，使遠端尖鉤插入外踝尖端的骨質中，即距腓后韌帶和跟腓韌帶附著點的骨質，此處不形成關節面，被稱為"踝窩"。確認鋼板貼附良好后，首先在鋼板近端靠近骨折的螺孔內置入1枚皮質骨釘(按照AO螺釘加壓原理)，使得斷端實現初步加壓，然后在鋼板最遠端孔擰入1枚松質骨螺釘，朝向近端并盡可能垂直骨折線，實現外踝遠端骨折的解剖復位，最后在最近端螺孔內置入位置螺釘，透視鋼板螺釘位置、長度滿意后逐層縫合切口。

1.3 術后處理 術后常規預防感染、對癥、消腫等處理，術后第2天開始踝關節每天被動極限全程運動1～2次，3周后逐漸開始部分負重等功能鍛煉，必要時針對每個患者進行個體化系統的康復鍛煉。

1.4 評定標準 術后定期隨訪(術后1、3、6、12個月)，以內固定取出后第3個月作為隨訪結束點。采用術后踝關節活動度(range of motion，ROM)和Mazur評分系統[3]評定骨折術后踝關節功能康復情況，包括疼痛、踝關節穩定性、行走能力、跑動能力、踝關節的活動范圍，分為優(90～100分)，良(80～90分)，可(70～80分)，差(<70分)；并拍攝標準踝關節正側位片評價骨折愈合情況。

2 結 果

27例中25例獲得隨訪，X線片示外踝形態、長度、角度正常，鋼板螺釘位置良好。骨折愈合良好，臨床愈合時間為16～24周，平均19.6周。末次隨訪時患側踝關節活動度ROM(包括屈伸、內翻、外翻)與健側比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。Mazur評分平均(88.64±3.41)分，優17例，良6例，可1例，差1例，優良率92.00%。

表1 雙側踝關節活動度對比

典型病例為一44歲中年女性患者，下臺階時不慎踩空致左踝關節腫痛伴活動受限3 h入院。入院后結合患者致傷機制、術前X線片診斷為單純外踝骨折(Denis-weber/AO分型為A1型)。在腰麻下行切開復位、LCP鉤接骨板內固定，術后踝關節正側位X線片顯示外踝形態、長度、角度正常，內固定位置佳，術后療效評價為優。手術前后影像學資料見圖1～2。

圖1 術前X線片示左側單純外踝遠端骨折

圖2 術后3 d X線片示最遠端螺釘垂直骨折線置入

3 討 論

3.1 外踝骨折的應用解剖和生物力學 外踝骨折為關節內骨折，是臨床上最常見的踝關節骨折類型，單純外踝骨折的發病率約占踝關節骨折的66%，且有逐年上升趨勢[2]。由于踝關節是人體主要的負重關節之一，其中外踝約承受人體站立時1/6的體重，其解剖結構復雜，外踝骨折后若不及時妥善治療，將會嚴重影響患者的踝關節功能和生活質量。外踝正常比內踝低約1 cm，較內踝偏后約1 cm；外踝的正常外翻角為10°～15°，平均13°，以適應距骨前寬后窄的形狀。

外踝短縮或者外翻角增大均可導致踝穴增寬，最終引起踝關節的不穩定、創傷性關節炎。Ramsey等[4]研究發現，距骨向外移位1 mm，脛距關節的接觸點負荷將增加42%。Yablon等[5]也指出距骨移位是通過腓骨移位產生的，因此腓骨的任何移位都應通過解剖復位來防止脛距關節接觸點異常。另外，在外踝遠端后方有腓骨長短肌腱溝，前方附著有距腓前韌帶，外踝尖端附著有距腓后韌帶和跟腓韌帶；外踝遠端骨折不僅導致了骨性結構的完整性，而且影響到韌帶的起止點。因此，外踝遠端骨折的解剖重建至關重要。所以，腓骨鉤鋼板應放置在腓骨遠端縱軸的中線上，避免相關并發癥的發生。

3.2 外踝骨折的治療原則 對于移位較大、不穩定性外踝骨折，臨床上常遵循AO內固定原則，采用切開復位內固定治療，可獲得解剖復位、堅強內固定，有效促進骨折愈合，達到治療效果，有利于患者早期康復功能鍛煉。另外，外踝周圍的韌帶對于其穩定性也起到了至關重要的作用，所以在治療骨折的同時要注意韌帶的探查和修復。

3.3 常規內固定方法治療外踝遠端骨折的不足 對于Denis-weber/AO分型中的部分A1型骨折，因遠端骨折塊大小比較尷尬，傳統的鋼板螺釘系統在遠端骨折塊上固定的螺釘有限，且遠端為松質骨，內側為關節面，只能實現單皮質固定，使螺釘固定的強度明顯降低，容易出現內固定松動。既往簡單的骨折多采用克氏針張力帶固定，張力帶張力的調節不容易把控，張力過大時容易出現外踝外翻角增大，出現踝穴增寬的問題，導致踝關節不穩，而且隨著內固定后期運動量增加，尤其是骨質疏松的患者，容易出現退釘、張力帶松動的問題。同樣，采用1/3管型鋼板或外踝遠端解剖鎖定鋼板時，也會受限于遠端骨折塊的大小，當遠端骨折塊太小或者不完整時，遠端固定的螺釘個數常受到限制，固定強度受到影響[2]。而早期的腓骨遠端鉤狀鋼板的遠端孔與兩個金屬鉤距離較遠，在病例選擇上也受到骨折塊大小的限制，不能保證骨折初期的堅強固定，故也不能滿足患者早期康復功能鍛練的需求[6]。

3.4 外踝遠端鉤鋼板的特點 外踝遠端鉤鋼板系統(LCP鉤接骨板)是對最常用的1/3管形接骨板張力帶固定的改進，純鈦材制，放置靈活，且加壓可控，彈簧效應便于復位并提供穩定的張力帶固定技術；易彎的1/3管形設計可以滿足不同個體之間的差異，使得鋼板帖服性更好，同時低切跡設計減少了內置物對軟組織的刺激。鋼板遠端有2個銳利的尖鉤，可嵌入外踝遠端的骨質中將腓骨遠端鉤住，卻對周圍軟組織干擾少，起到環抱骨塊、加強固定的作用；同時在鉤鋼板折彎處有一成角螺釘孔，通過該螺孔可安裝長的松質骨螺釘，以實現類似髓內固定的效果(可根據骨折線的方向微調該枚螺釘的固定方向，使骨折斷端獲得垂直加壓)；此外，腓骨鉤鋼板上的兩個加長結合孔設計，可實現對骨折斷端的滑動固定(尤其是橫行骨折)，同時根據不同的骨質選擇不同的螺釘固定。整個固定系統只需要3～4枚螺釘固定，即可獲得極佳的初期穩定[7]。改善了克氏針張力帶技術抗扭轉性能和抗剪切性能方面的劣勢，避免了針尾觸痛、鋼針易松動及脫出等缺點，減少了腓骨肌肌腱炎的發生率。也避免了鎖定鋼板固定時頻繁更換套筒和鉆頭，縮短了手術時間，減少了相關并發癥的發生，并為患者術后早期進行康復訓練提供了便利[8]。

綜上所述，外踝遠端鉤鋼板治療外踝遠端骨折，尤其是橫形和短斜形骨折，可達到解剖復位，固定牢靠，滿足早期功能鍛練，有利于踝關節功能康復，尤其適用于老年患者和骨質疏松的患者；同時LCP鉤接骨板設計精巧，操作方便，節省手術時間；對周圍軟組刺激小，減少了相關并發癥的發生，可廣泛應用于臨床。