累及脛骨平臺后柱骨折的手術療效和并發癥分析

陳昌勝，戚曉陽，徐明勇，陳紅峰，張鋒，闕云端，邱旭升，陳一心*

(1.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院分院，南京市高淳人民醫院骨科，江蘇南京 211300；2.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院骨科，江蘇 南京 210008)

隨著電瓶車的日益普及，累及脛骨平臺后柱骨折的患者有增多趨勢。當膝關節處于屈曲狀態遭受垂直或內外翻應力時，脛骨平臺后方極易受到股骨髁撞擊導致骨折。由于骨折線位于冠狀面，常規的X線檢查往往難以準確評估骨折程度和移位狀態。受益于CT掃描三維重建和3D打印技術的發展，我們對脛骨平臺后側骨折的認識逐漸完善。羅從風等[1]提出了“三柱理念”，將脛骨平臺分為外側柱、內側柱和后側柱，并在此基礎上將后側柱進一步細分為后內側柱和后

外側柱，對手術治療脛骨平臺骨折具有良好的指導作用。當膝關節屈曲時，如果發生脛骨平臺后柱骨折，股骨髁有向后脫位趨勢，損害膝關節的穩定性。對于此類患者臨床基本達成共識：采用后方支撐鋼板固定，重建膝關節的后側穩定性[2]。但對于以下問題尚未達成共識：采用何種手術入路復位固定后外側柱骨折？脛骨平臺多柱骨折患者的手術順序？我們自2016年1月至2017年12月期間收治了41例累及脛骨平臺后柱骨折患者。對于單純脛骨平臺后柱骨折的患者，我們采用后內側入路復位固定，對于多柱骨折的患者，我們首先俯臥位復位固定后柱，然后仰臥位固定其他骨折。41例患者均獲得了滿意隨訪，現就這些患者的臨床資料進行回顧性分析，評估手術療效和并發癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年12月期間我院收治的41例累及脛骨平臺后柱骨折患者作為研究對象，其中男性22例，女性19例；年齡28～59歲，平均42歲。致傷原因：交通傷20例，重物砸傷11例，高處墜落傷10例。按照三柱骨折分型[1]，三柱骨折26例，外側柱+后柱骨折8例，內側柱+后柱骨折1例，單純后側柱骨折6例。受傷至手術時間6～18 d，平均12d。

1.2 影像學檢查 術前常規攝膝關節正側位X線片，行CT+三維重建檢查。根據CT檢查結果，按照三柱理念對骨折進行分型。

1.3 治療方法

1.3.1 術前處理 術前根據影像學資料評估骨折及關節面塌陷及移位情況，制定詳細的手術方案。腫脹嚴重或骨折端顯著移位者行跟骨骨牽引術。入院后常規予以消腫、止痛、低分子肝素鈣抗凝等治療，囑患者抬高患肢，加強足趾、踝關節及肌肉泵活動，待軟組織條件允許后行手術治療。手術前一天常規進行雙下肢深靜脈超聲檢查，如果有腘靜脈或髂靜脈血栓，一般手術前放置濾器。

1.3.2 手術方法 a)患者行全身麻醉，患肢使用止血帶。對于多柱骨折的患者復位順序是后柱-內側柱-外側柱。b)后柱骨折的復位固定：采用俯臥位，后內側入路進入，先復位固定后側柱，透視確定復位固定良好，且不影響其他2柱骨折復位，縫合切口，患者改仰臥位，再次消毒鋪巾，處理其他柱骨折。后內側入路：于腘窩區脛骨內側緣行倒“L”型切口長10 cm左右，切口水平部分位于腘窩皮膚皺褶處。從半腱肌與腓腸肌內側頭之間進入，向外側牽開腓腸肌內側頭，略微屈膝，貼骨面由內向外鈍性剝離腘肌，必要時可剝離關節囊，直視平臺后柱關節面進行骨折復位內固定。后內側柱一般采用后內側解剖鎖定板固定，后外側柱一般采用橈骨遠端“T”型鎖定板固定。c)內側柱骨折的復位固定：內側柱常常能保持大體結構，固定后柱時常常能通過擴大內側剝離撬撥復位內側柱，在后內側放置鋼板固定，必要時可在透視引導下輔助前內側小切口協助復位固定。d)外側柱骨折的復位固定：外側切口近端起自髕骨外緣與腓骨小頭連線中點，遠端位于脛骨嵴外緣1 cm。深部解剖需分離至腓骨小頭前緣，方便復位固定，注意避免損傷腓總神經。術中常規探查半月板和交叉韌帶，如有撕裂予以修補。

1.3.3 術后處理 術后手術區域彈力繃帶加壓包扎，預防性使用頭孢呋辛24 h，術后第1天即鼓勵患者開始行股四頭肌等長收縮活動。術后1周根據患者切口情況囑患者開始練習膝關節屈伸活動。對于修復半月板或交叉韌帶的患者，膝關節功能位固定4周。術后6周開始部分負重，12周后根據骨折情況開始完全負重功能鍛煉。

1.3.4 術后隨訪及功能評價 患者出院后每1～2個月定期門診復查。分別在手術后3個月、6個月和末次隨訪(至少12個月)評估骨折愈合情況和膝關節功能。采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評價患者術后疼痛情況；末次隨訪時采用美國特種外科醫院(the hospital special surgery，HSS)評分評價膝關節功能[3]，評價標準：滿分為100分，其中≥85分為優，70～84分為良，60～69分為可，≤59分為差。

2 結 果

9例患者行外側半月板修補，1例行外側半月板切除，1例行內側半月板修補；2例患者前交叉韌帶脛骨止點撕脫，分別用愛惜邦線或鋼絲線固定，3例后交叉韌帶脛骨止點部骨折撕脫，用愛惜邦縫合綁扎在后側鋼板上；2例患者手術前發現腘靜脈血栓，放置了濾器。

41例患者均獲滿意隨訪，隨訪時間12～15個月，平均12.5個月。術后6個月復查時X線及臨床檢查提示骨折均臨床愈合，未見內固定松動或斷裂；術后不同時間點隨訪時的VAS及關節活動度見表1。術后末次隨訪時HSS評分，優13例，良20例，可7例，差1例，優良率81%。術后3例發生切口表淺感染，予以換藥、抗生素后感染控制；1例患者出現足底麻木癥狀，口服彌可保3個月后好轉；1例后柱骨折+前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折患者膝關節屈曲<90°，康復鍛煉后無明顯好轉。

表1 術后不同時間點VAS評分及關節活動度比較

典型病例為一42歲女性患者，高處墜落傷。CT檢查提示外側柱、內側柱及后側柱均骨折。首先采用后內側入路依次復位固定后側柱及內側柱骨折，術中變換體位后，再從外側入路復位固定外側柱骨折。術中C型臂透視見骨折復位良好。術后1年X線片提示骨折愈合，內固定在位，行走無明顯疼痛。手術前后影像學資料見圖1～3。

3 討 論

3.1 脛骨平臺骨折分型 完善的骨折分型不僅要對骨折的治療有指導作用，還要對手術的療效和并發癥有預判作用。目前，在臨床上廣泛使用的Schatzker分型和AO分型均基于膝關節X線片，對關節面的塌陷和脛骨平臺后柱骨折評估不充分。基于CT影像學技術的發展，許多學者[1，4]提出了脛骨平臺骨折的三柱分型，將脛骨平臺分為內側柱、外側柱和后側柱。還有學者[5]將后柱進一步細分為后內側柱和后外側柱，他們認為兩者的手術入路并不相同。柱理念對脛骨平臺骨折的手術入路和內固定方法有較好的指導作用，但對軟組織損傷缺乏評估。

我們采用三柱分型對41例涉及脛骨平臺后柱骨折的患者進行了回顧性研究：三柱骨折占63%，外側柱+后柱骨折占20%，內側柱+后柱骨折占2%，單純后側柱骨折占15%。林成壽等[6]報道：150例涉及脛骨平臺后柱骨折的患者中，三柱骨折占49%，外側柱+后柱骨折占37%，內側柱+后柱骨折占11%，單純后側柱骨折占3%。我們的病例資料中，三柱骨折所占比率較高，主要原因是這些患者大多是高能量損傷，軟組織損傷嚴重，多由基層醫院轉入。另外，我們的病例數較少，難以評估脛骨平臺各柱骨折的發生率，有待進行更多樣本多中心的研究。

3.2 單純后柱骨折的手術治療 對于脛骨平臺后柱骨折，傳統的前外側入路和內側入路不能直視后柱，難以達到滿意復位。即使從前方進行開窗，在透視引導下達到解剖復位，但由前向后的固定方式也難以有效固定后側骨折塊，尤其當后柱壓縮粉碎時根本無法固定，從而導致術后復位丟失。因此，采用后側入路固定后柱骨折在臨床上已經成為共識。

圖1 術前CT檢查示外側柱、內側柱及后側柱均骨折

圖2 術中C型臂透視見骨折復位良好

圖3 術后1年X線片示骨折愈合，內固定在位

后側入路大體可分為后內側、后正中和后外側三大類。對于后內側柱骨折，毫無疑問采用后內側入路；但對于后外側骨折，采用后側何種入路尚有爭議。俞光榮等[7]采用自行設計的膝關節后外側入路結合后側支撐鋼板內固定的方式治療了12例脛骨平臺單純后外側骨折的病例，經隨訪效果滿意。但他同時也指出該后外側入路有如下弊端：由于脛前動脈的影響，使得該入路遠端暴露范圍有限；若患者因內固定失敗或需行膝關節置換等原因不得不取出內固定，再次手術風險較初次手術更大；暴露范圍有限，在進行骨折復位時并沒有明顯的解剖結構進行復位參照。后正中入路由腓腸肌內外側頭之間進入，該入路手術分離廣泛，容易損傷神經血管。我們對于后柱骨折，無論是后內側柱還是后外側柱，均采用后內側入路。為充分顯露后外側柱，獲得良好的手術視野，我們采用了如下方式：a)患者采用靜脈麻醉，肌肉獲得充分松弛；b)膝關節略微屈曲；c)對肥胖或肌肉發達的患者，適當延長切口，剝離部分比目魚肌遠端附著點。本研究中有1例患者術后足底麻木，這提醒我們在肌肉充分松弛的情況下，使用拉鉤要輕柔，避免損傷腘窩神經血管。

我們的體會是后內側柱劈裂骨折多見，而后外側柱多為壓縮性骨折。單純后柱骨折復位相對容易，手術中可參照內側柱和外側柱的關節面。對于劈裂骨折，平臺后側皮質骨也是很好的參照物。我們常規在透視下復位，用克氏針臨時固定，必要時可剝離關節囊，直視平臺后柱關節面進行骨折復位；對于壓縮嚴重的骨折，給與充分的植骨；一般采用后側解剖鎖定板固定后內側柱，橈骨遠端“T”型鎖定板固定后外側柱。同時固定后側兩柱時，內側鋼板需緊貼脛骨內側緣，給外側鋼板留有足夠的空間；另外，放置外側鋼板時要避免損傷脛前動脈，它在腓骨頭最高點下方約4 cm處由腘動脈發出穿骨間膜到小腿前區。

3.3 后柱骨折合并其他柱骨折的手術治療 有學者建議[8]，對于后柱骨折合并外側柱或內側柱骨折，可以首先恢復外側或內側平臺關節面，然后再變換體位，行脛骨平臺后側骨折塊復位和固定。本研究中，所有多柱骨折的患者首先采用俯臥位固定后柱，然后改用仰臥位二次消毒鋪巾，再固定其他骨折。我們認為對于多柱骨折，大多由高能量損傷所致，除內側柱尚能保持大體結構外，后側柱和外側柱常常嚴重壓縮粉碎；對于后柱較大、完整的骨折塊，我們一般用短鎖定釘固定，透視確定不影響其他部位的固定；對于后柱粉碎性骨折，后側鋼板僅作支撐使用。

外側柱合并后外側柱骨折的患者，后外側柱常常壓縮嚴重、關節面粉碎。我們隨訪發現該類患者骨折均愈合，未發生移位，膝蓋關節功能良好。我們首先用鋼板支撐后外側壁，支撐鋼板應稍高于腓骨小頭頂點，甚至略高于預計抬起的關節面，這樣能確保骨折塊不向后側移位；之后改為仰臥位從外側進入，撬開外側柱骨折塊，直視下抬起后外側柱壓縮的關節面，并取自體髂骨充分植骨；最后復位固定外側柱。

本組病例中我們根據骨折的具體部位，采用不同的手術入路和內固定方式，有效治療了41例涉及后柱骨折的脛骨平臺骨折，總體療效可靠，并發癥低。我們認為：下肢力線的恢復和關節面的平整是提高療效的關鍵；手術時機的把握和手術方案的精心設計能降低并發癥的發生。本組病例數偏少，隨訪時間仍較短，還需要更長時間、更大樣本量來評估療效。