靶向穿刺TESSYS椎間孔鏡技術治療青少年型椎間盤突出的療效觀察

張鑫，宋雨珂，任冬杰，王羽豐

(1.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510403；2.廣東省中醫院骨一科，廣東 廣州 510120)

腰椎間盤突出癥是脊柱科常見疾病，好發于30～40歲的青壯年。國內張幫可等[1]將≤21歲的腰椎椎間盤突出癥患者定義為青少年型腰椎椎間盤突出癥(adolescent lumbar disc herniation，ALDH)。ALDH發病率相對較低，國外學者[2-3]研究發現大部分患者可行保守治療，需手術治療者僅1%～3%。近年來隨著微創內鏡技術的發展，為手術的微創化、精準化提高可能，最大程度上減少對青春期發育的影響，但由于其發病人群下腰椎發育特點較成人有所不同，為減少創傷，精準的靶向穿刺是微創手術的前提。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月至2017年6月，廣東省中醫院骨一科行靶向穿刺TESSYS椎間孔鏡治療30例青少年腰椎間盤突出癥患者，其中男28例，女2例，年齡14～21歲，平均(18.50±2.13)歲；24例患者腰痛伴下肢放射痛，1例患者僅有下腰痛，5例患者僅有下肢放射痛，其中L3～4節段1例，L4～5節段24例，L5S1節段5例；從突出類型看，中央型突出5例，旁中央型(側隱窩型)23例，極外側型2例；從突出物與神經根的毗鄰關系上看，肩上型26例，腋下型4例；腰骶部發育畸形(腰椎骶化，骶椎腰化、橫突肥大、高髂嵴)17例，伴有馬尾癥狀2例，腰椎峽部裂3例，椎間盤鈣化1例。

納入標準：a)年齡≤21歲；b)臨床癥狀與術前腰椎CT/MRI的影像學表現一致；c)經過系統的保守治療3個月，癥狀未見好轉或出現肌力下降等神經損傷癥狀而提前就診。

排除標準：a)臨床癥狀、體格檢查與影像學資料不相符；b)排除椎管內腫瘤、腰椎結核、先天性畸形或節段性不穩定的患者；c)有器質性疾病不能耐受手術。

1.2 手術方法 采用德國Joimax公司椎間孔內窺鏡系統，患者取俯臥位，C型臂X線機下定位，正位片上確定上位椎體下緣與下位椎體上緣的椎間隙連線，側位片確定上下椎體上關節突的連線(安全線)，根據患者胖瘦情況，安全線上2～3 cm與椎間隙水平連線交點為進針點，常規消毒鋪巾。逐層皮膚浸潤麻醉，根據靶向穿刺的要求，確定穿刺角度，不斷調整，反復C臂機透視，并詢問患者是否出現下肢麻木放射痛，直至穿刺針按照靶向穿刺的TESSES技術要求，通過椎間孔安全區域(Kambin三角)進入椎管。在X線機引導下用1～4級擴張導管擴開軟組織，磨鉆打磨下位椎體上關節突，順利建立工作通道，連接光源和鏡頭，調節屏幕成像。將鏡頭直接插到工作套管內，清理血凝塊及筋膜組織，以射頻刀頭止血。探查見椎間孔內組織增生、黏連，尋找突出、脫出、游離椎間盤組織。鏡下清理增生的組織、松解黏連，取出突出等髓核及硬化纖維環，確認神經壓迫解除，直腿前屈見神經根活動良好。沖洗術口，射頻消融行椎間盤及纖維環成形。通過工作通道打入倍他米松1 mL，噴灑止血粉。拔出工作通道，縫合術口，敷料貼敷。

1.3 術后處理 術后臥床休息2 h后可戴腰圍下地活動；術后2 d指導患者行直腿抬高運動及下肢屈伸活動；術后1周指導飛燕式等腰背肌鍛煉；術后3個月內避免劇烈運動。

1.4 觀察指標 觀察下腰部及下肢術前術后VAS評分，以及ODI功能障礙指數、改良MacNab標準評價臨床療效，并記錄手術時間、住院時間、出血量等圍手術期數據。

2 結 果

術后1 d及末次隨訪下腰部及下肢的VAS評分、ODI功能障礙指數均較術前明顯降低(P<0.05，見表1)。根據改良MacNab標準進行療效評價，術后9個月隨訪時，優20例，良6例，優良率為86.87%。

表1 患者手術前后腰、腿痛VAS評分及ODI評分比較

典型病例為一18歲男性患者，因“腰痛伴雙下肢痹痛半年，加重2周”入院，既往無特殊病史。半年前患者無明顯誘因下出現腰痛伴雙下肢痹痛，腰痛癥狀較輕微，雙下肢痹痛以雙側大腿外側、小腿后外側麻木為主，自訴久坐后加重，起來行走后減輕，未系統診療。2周前患者打籃球時扭傷腰部，后出現雙下肢麻木加重，右側為甚，偶有少許會陰部麻木感，求診我院。查體：脊柱生理曲度變直，腰部肌肉稍緊張，左下肢直腿抬高試驗35°，加強試驗(+)，右下肢直腿抬高試驗30°，加強試驗(+)，雙下肢股神經牽拉試驗(-),雙下肢四字試驗(-)，雙下肢肌力正常，雙側大腿外側、小腿后外側麻木，腱反射正常，病理征未引出。在基礎麻醉+局麻下行右側全內鏡下椎間盤髓核切除術(側路法)，術后患者雙下肢麻木感減輕，術后1d出院。手術前后影像學資料見圖1～4。

3 討 論

青少年椎間盤突出多與遺傳、腰骶部發育異常、肥胖、外傷、久坐等因素有關[1]，發病人群為軍人、學生、運動員等特殊群體。發病特點有以下幾點：a)ALDH多以腰痛為主要癥狀，下肢神經癥狀較輕，表現為肌肉性痙攣，查體直腿抬高試驗等神經卡壓體征明顯，但肌力、反射、感覺異常等體征又較為少見，孔鏡手術可有效解決神經卡壓問題。本次研究中下肢VAS主要是下肢不適感，非下肢疼痛，且樣本量較小，存在一定的偏倚；b)ALDH常伴有功能性的脊柱側彎，以下腰彎為主，且cobb角小，微創術后大多可自行矯正，臨床上需與結構性脊柱側彎相鑒別；c)與成人的椎間盤突出不同，ALDH的髓核呈膠凍樣，含水量大，彈性好，有研究發現[4]82%的ALDH患者椎間盤分級在Pfirrmann Ⅰ-Ⅱ級，行微創孔鏡治療后椎間盤可部分恢復[5]，但退變椎間盤多為碎屑狀，難以完全取出，術后易殘留，同時有學者研究發現[6]，ALDH隨著Hoogland[9]的TESSYS直接減壓技術的推廣與應用，椎間孔技術逐步成為椎間盤摘除的主流。單從減壓效果看，Li研究發現[10]PELD與MED未見明顯差異，且其近期及中期療效已得到國內學者的普遍認可[11-12]，Gulati等[13-14]也發現經皮內鏡髓核摘除治療青少年型椎間盤突出的有效性和安全性值得肯定。靶向穿刺、有效減壓是精準醫學的要求。青少年單純L4～5椎間盤突出，應明確突出位置。ALDH多伴有功能性側彎，80%的椎間盤突出位于神經根的側方，患者多彎向對側，20%的椎間盤突出位于神經根的腹側，患者多向同側彎曲[15]，穿刺置管時可作為參考；同時應當根據術前MRI進行三維解剖定位。a)從橫斷面上，中央型和旁中央型突出穿刺針正位片到達椎弓根內側緣與棘突中線之間，側位片到達椎體后緣線/椎間盤水平；側隱窩/后外側型突出穿刺針沿下位椎體上關節突的腹側滑至椎體后上角，可有效避免損傷出口根，正位片到達椎弓根內側緣，側位片到達椎體后上緣；極外側型/孔內外側型突出，穿刺針正位片一般不超過椎弓根外緣，極外側型突出因神經節的刺激，疼痛較嚴重，術中操作應仔細避免神經損傷。b)從矢狀位上，突出類型位置可在椎間盤水平、椎弓根水平以及位于二者之間。椎間盤水平突出不多做贅述，向椎弓根上下緣水平游離髓核由于關節突、椎弓根的遮擋，通常位于視野的“隱蔽區”，ALDH因發育要求，不建議過多的行椎間孔成型，TESSYS鏡經椎弓根上位水平或反向穿刺，必要時可考慮雙管道入路或借助特殊的器械[16]，術前應在MRI上仔細評估。c)從冠狀位上，根據突出物大小占據椎管空間比例的不同，置管應考慮對椎管壓力大小變化的影響。突出物巨大，椎管內壓力大，置管可先于盤內減壓。對于初學者而言靶向穿刺存在困難，可借助瞄準儀引導靶向穿刺[17]，減少透視次數。L5S1椎間盤突出，大多可采取經椎板間隙入路[18]，但對于椎板間隙狹窄的患者，由于青少年L5S1椎間盤突出患者髂骨較低，并且L5橫突肥大出現的比例較低，這為側路手術提供可能，穿刺時注意保持一定的頭傾角和外展角度。青少年椎間盤突出呈碎屑狀，判斷取出完全的標準應當以神經根的回落和直腿抬高試驗時神經根的松弛度來判斷。

圖1 術前CT示L4～5椎體后緣骨贅形成，橫斷位見椎間盤中央型突出，伴少許鈣化 圖2 術前MRI示突出物占據椎管近1/2，雙側神經根受累，椎間盤突破后縱韌帶，部分向下位椎體脫垂

圖3 術中穿刺置管成形后正側位片 圖4 術后取出椎間盤組織和磨出部分骨贅，椎間盤呈淡黃色，部分呈乳白色；術后背側黃韌帶部分打開，纖維環成形患者的椎管空間相對于正常人來說更小，神經緊張度更高，神經減壓的必要性更大，手術成功的關鍵在于徹底的減壓。d)ALDH患者多存在腰骶部結構的變異，李益明等[7]發現L5橫突長度、髂嵴連線的高度及腰椎骶化的比例明顯大于L5S1椎間盤突出的患者；李新武等[8]的研究發現L4～5椎間盤突出患者髂骨相對較高而L5S1椎間盤突出患者髂骨較低，從解剖角度來看并未對椎間孔鏡手術的穿刺置管減壓增加太多難度。

靶向穿刺TESSYS減壓術對于ALDH的優勢：a)因發病人群的特殊性，患者家屬對手術的期望值高，對開放手術的畏懼心理強，對術后遠期療效的疑惑性大，有姑息治療或階段性治療的必要；b)手術創傷小，恢復快，對椎管干擾小，不破壞椎體、椎旁肌、韌帶及脊柱的穩定性，減少術中及術后并發癥的風險；c)保留纖維環內正常的椎間盤組織，這為椎間盤的“再生”提供可能。

TESSYS椎間孔鏡技術是青少年椎間盤突出的有效治療手段，符合微創精準醫學的要求，本次研究未出現嚴重并發癥，但對于青少年這個特殊群體，仍需要大樣本的數據支持。