卒中后失語患者非語言認知功能損害特點的臨床研究

劉鑫鑫，馬艷玲，劉艷君，姚婧璠，張玉梅

卒中后失語患者常合并認知功能障礙，并且急性期認知功能障礙發病率更高，與更嚴重的預后及并發癥相關[1]。有研究發現給予失語癥患者相應的認知康復訓練可提高患者的語言功能及整體預后[2]。卒中急性期失語癥患者因語言表達或理解障礙，多不能配合完成認知測評，因此語言與認知功能關系的研究仍是困擾著學者的問題[3]。本研究對卒中后失語及無失語患者進行認知功能的測評，旨在探討卒中后失語患者的語言障礙與非語言認知功能損傷的相互關系。為臨床上卒中后失語患者制定早期相應的康復訓練策略提供依據。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年5月-2018年6月在首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經病學中心住院的卒中患者。

入組標準：①首次卒中，符合中華醫學會神經病學分會全國第四屆腦血管病會議制定的腦梗死或腦出血診斷標準，并經CT或MRI證實[4]；②發病時間1～5周，病情穩定，可配合檢查；③患者或家屬簽署知情同意。排除標準：①患者病情嚴重或伴有意識障礙不能配合檢查；②既往存在或現合并其他可導致認知功能障礙的相關疾病；③合并嚴重軀體疾病不能配合檢查者；④合并嚴重的焦慮抑郁不配合檢查者。

入組患者經西方失語癥成套測驗（western aphasia battery，WAB）測評語言功能，失語商（aphasia quotient，AQ）＜93.8為失語組，AQ≥98.4納入非失語組。

1.2 方法 收集所有入組患者的一般資料，包括年齡、性別、受教育年限、卒中類型、病程等。

語言功能評估：采用WAB對患者的語言功能進行評估。此測驗的口語部分包括：自發言語、聽理解、復述和命名。根據檢查公式AQ=（自發言語+聽理解/2+復述/10+命名/10）×2，計算出AQ，AQ＜93.8分為失語，AQ≥98.4分為無失語[5]。

認知功能評估：采用洛文斯頓成套測驗中文版（Loewenstein occupational therapy cognitive assessment，LOTCA）第2版[6]評估患者的認知功能，此測驗測評認知內容包括定向、視知覺、空間知覺、動作運用、視運動組織和思維運作6個領域共26項：其中1～2項為定向能力測試；3～6項為視知覺，測試視失認、形狀失認、圖形背景分辨困難；7～9項為空間知覺，測試空間關系障礙以及空間失認；10～12項為動作運用，測試失用癥；13～19項為視運動組織，測試結構性失用、單側忽略、視空間組織能力、視空間推理等；20～26項為思維運作，測試分析與綜合、比較與分析、抽象與概括、系統化思維、推理能力等。注意力與專注力為單項計分。1、2項計1～8分，20～22項計1～5分，其余項各計1～4分，總分115分。

WAB由經過培訓的康復師專人進行，語言測評后1周內由1名經過培訓的神經心理科醫師進行LOTCA量表的測評。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行統計學分析，計量資料為正態分布則采用表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態分布則采用中位數和四分位數間距表示，組間比較采用非參數檢驗。計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher’s 確切概率法。以上統計均采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。對失語組的WAB中的各語言分項分值及失語商與LOTCA成套測驗中的各認知分項分值及總分進行偏相關分析。對失語組進一步行逐步線性回歸分析，失語商為因變量，將偏相關分析中與失語商相關的認知領域得分納入自變量，計算自變量的回歸系數，P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共納入卒中患者32例。其中失語患者15例（男11例，女4例），右利手13例，年齡56.0（43.0～59.0）歲，卒中病程25.0（20.0～25.0）d，受教育程度12.0（9.0～16.0）年。非失語患者17例（男14例，女3例），右利手16例，年齡56.0（51.0～64.5）歲，卒中病程24.0（16.5～27.5）d，受教育程度9.0（9.0～15.5）年。兩組年齡、受教育程度、卒中病程之間差異無統計學意義。

2.2 失語組與無失語組認知功能的比較 失語組患者LOTCA總分低于無失語組，差異有統計學意義；失語組在定向、空間知覺、思維操作、注意力等方面的評分均低于無失語組，差異有統計學意義。兩組在視知覺、視運動組織時間、動作運用等方面差異無統計學意義（表1）。

表1 失語組與無失語組LOTCA得分結果比較（分）

表2 失語組LOTCA與WAB評分偏相關分析（r值）

2.3 失語組LOTCA與WAB評分的相關性 卒中后失語癥患者WAB各分項評分為：自發言語11.0（9.0～11.0）分、聽理解131.0（84.0～181.0）分、復述87.0（57.0～98.0）分、命名63.0（30.0～85.0）分；失語商為58.1（42.0～82.8）分。

LOTCA總分與WAB各分項評分均呈線性正相關。對兩個量表各分項評分的相關性分析顯示：LOTCA中動作運用與WAB中自發言語、復述線性正相關，LOTCA中各分項評分均與WAB中的聽理解線性正相關；除注意力、空間知覺外，其他LOTCA分項得分均與WAB中的命名線性正相關；失語商與視知覺、空間知覺、動作運用及LOTCA總分線性正相關（表2）。

2.4 失語商的線性回歸分析結果 通過應用逐步線性回歸的分析，探討了視知覺、空間知覺、動作運用、LOTCA總分等對失語商的影響，最終構建的回歸模型具有統計學意義（F=12.997，P＜0.05），因變量（失語商）的46.1%可由LOTCA總分來解釋（校正的R2=0.461），回歸系數β=0.707（P=0.003）。

3 討論

卒中急性期可出現失語癥伴認知功能障礙，失語癥是卒中的不良預后指標，失語癥的早期康復對卒中預后非常重要[7]。在失語癥治療中，Chris Code[8]認為旨在恢復受損的認知過程的治療在卒中急性期階段可能更合適。研究發現語言康復訓練與認知功能訓練相結合的治療對患者語言交流能力的提高具有顯著意義[9]。由此可見，早期發現卒中后失語患者的認知功能障礙，對康復策略的制定有著重要的意義。

本研究發現卒中后失語組的LOTCA總分低于無失語組。兩組在定向、空間知覺、思維操作、注意力方面均存在差異。近期研究發現在重型顱腦損傷后失語患者與無失語患者相比，定向障礙最常見[10]。推測卒中后失語患者更容易出現認知功能障礙，主要是定向、空間知覺、注意力水平等方面的下降，主要是因為定向、空間知覺、注意力是認知功能的基礎，因此容易受影響。

本研究結果顯示失語組LOTCA總分與WAB各語言分項得分呈正相關，LOTCA各認知分項與WAB各語言分項間也存在相關性。失語癥的發生與損傷部位有直接關系，有研究將語言錯誤模式、失語癥狀及腦的解剖部位進行匹配分析，結果顯示語音工作記憶與主要聽覺區域，語義與顳葉前部，流利性與中央前回相匹配[11]。語言產生過程包括語言理解（語音感知、詞匯識別、語法關系確定及領悟等），語言表達（構造、轉化、執行3個階段）。每一個過程均需一定認知功能的參與，認知功能障礙會打亂語言產生過程；工作記憶能力受損會導致語言加工理解困難；注意力障礙可引起目標語言產生過程困難[12]。說明語言與認知功能相輔相成，認知功能障礙影響語言的產生理解，而失語的存在又會加重認知功能障礙。

WAB中自發言語、聽理解、復述、命名的語言分項及失語商均與LOTCA動作運用得分呈正相關，這表明動作運用與失語癥的語言功能密切相關。失用癥經常與失語癥同時發生，但目前尚不明確兩者是否存在共同的機制或解剖結構鄰近。有研究發現失語癥和失用癥之間有兩個重疊區域：前顳葉和左下頂葉（包括邊緣、角回），因此推測，前顳部病變后同時出現的語言障礙和手勢錯誤是由于對語義記憶的訪問受損；左下頂葉區域病變出現對空間關系的分類感知的作用受損，導致失用與語言障礙[13]。上述研究提示，對于急性卒中后失語癥的患者需要篩查有無失用癥。

WAB中聽理解得分與LOTCA中定向、視知覺、空間知覺、動作運用、視運動組織時間及思維操作、注意力等各認知分項得分均正相關，說明聽理解障礙常伴有多項高級認知功能的損傷。視空間模型是工作記憶系統的一部分，主要負責短時存儲、簡單處理視覺和空間信息，把語言特征與視覺語言符號進行匹配，并對物體及視覺語言進行識別，有研究證實失語患者中存在視空間記憶及抽象思維能力的損傷，與本研究發現一致[14]。思維操作是復雜的認知功能，失語患者的聽理解能力與思維操作能力顯著相關，原因可能是抽象思維及邏輯推理過程的損害造成失語患者對于詞匯及句子的理解能力下降。抽象思維能力與聽理解密不可分，相互影響制約。

WAB中命名分項得分與LOTCA中定向、視知覺、動作運用、視運動組織時間及思維操作等各認知分項得分均呈正相關。命名加工是一個非常復雜的過程，從感知信息的傳入到口語表達，涉及廣泛的神經網絡系統，這期間任何環節損傷，均會導致命名障礙[15]。本研究結果提示命名障礙與認知功能障礙關系密切，命名障礙的康復需要輔以視知覺、動作運用以及思維操作等認知功能的訓練。

本研究發現失語商與視知覺、空間知覺、動作運用及LOTCA總分均呈正相關。Milena V.Bonini等[16]研究認為失語的嚴重程度與受試者在數字跨度、手勢模仿等測試中表現相關，其中測試表現與失語的嚴重程度成反比，說明失語程度越重，其認知功能障礙越重，語言功能與認知功能的關系密不可分。國內也有研究[17]發現失語嚴重程度對認知功能的影響最顯著。本研究通過逐步線性回歸中發現，影響失語商最主要的因素是LOTCA總分，也說明認知功能障礙越重，其語言障礙越重。

本研究樣本量較小，未對不同失語癥類型或者具體認知功能障礙進行更深入的研究。未來將擴大樣本量，詳細測評某一認知功能或者對不同失語類型進行認知功能測評，并進行隨訪研究，會對失語癥患者語言與認知功能的關系提供更進一步的信息。

【點睛】本研究對卒中后失語患者進行非語言認知評估，并與語言評分進行相關分析，結果發現失語癥患者語言與非語言性認知功能緊密相關，互相影響。