以問題為基礎教學法在急性缺血性腦血管病臨床教學中的應用研究

張長青，趙性泉，王春雪，王伊龍，王擁軍

缺血性腦血管病的診治需要掌握神經解剖、神經病理、神經影像、病因分型、發病機制、預后評估及診治指南等相關知識。對于剛剛進入臨床的神經病學專業研究生，如何在有限的臨床輪轉時間內將上述知識與臨床患者的具體疾病相結合，在實踐中提高對缺血性腦血管病的診治能力是一個不小的挑戰。研究表明，以問題為基礎教學法（problem-based learning，PBL）在臨床教學中能夠調動學生的學習主動性，培養學生的自學能力及提出問題和解決問題的能力[1-2]。因此，我們將PBL教學法引入急性缺血性腦血管病的臨床教學，以期提高神經病學專業研究生對急性缺血性腦血管病的臨床診療能力。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取首都醫科大學附屬北京天壇醫院2016-2017級無臨床工作經驗的神經病學專業碩士研究生30名，隨機分為PBL組（15名）和傳統授課式教學的對照組（15名）。

1.2 研究方法 對照組采用傳統授課式教學法，以教師為主體，教師系統講授缺血性腦血管病的病因、發病機制、病理、臨床表現、輔助檢查手段、影像學表現、病因和發病機制分型、治療原則、預后評價、指南推薦等。實驗組采用PBL教學法，帶教模式如下：①展示典型病例：帶教老師帶領研究生學習既往入院的各種常見病因和發病機制的缺血性卒中的典型病例，將患者的臨床表現、影像學表現、病因和發病機制分型聯系在一起綜合分析講解，以加深研究生對各種類型缺血性腦血管病的認識。之后老師選擇一些典型的新入院的缺血性腦血管病患者，引導研究生通過病史詢問、查體、影像學檢查明確該患者是否為缺血性腦血管病、病因及發病機制、鑒別診斷、預后評價以及根據指南確定最佳的治療原則。②問題設置：由帶教老師提出缺血性腦血管病臨床和影像學表現、診斷、治療和預后方面的問題，老師設置的問題必須是在缺血性腦血管病臨床診療過程中可能遇到的非結構化的問題，沒有固定答案，而且需要學生廣泛查閱參考書和參考文獻才能給出回答。③自我指導學習：老師推薦相關參考書和中英文參考文獻，由學生通過自學的方式回答問題，制作成幻燈片為下一步大家一起討論做準備。④病例分析討論：由帶教老師主持，每次先隨機由4～5位同學以幻燈片形式分別對上次帶教老師提出的臨床問題進行回答，之后各位同學發表各自意見，并在出現分歧的問題上展開討論。最后由帶教老師進行總結分析，針對學生回答問題中存在的不足進行講解，最終使每個人形成對該臨床問題全面和系統的認識。

1.3 教學效果評估 研究生入科時進行基線缺血性腦血管病基礎理論知識考試評價（滿分為100分）。帶教結束出科時，2組學生同期接受缺血性腦血管病基礎理論知識和病例分析考試評價。考試內容分為5個方面，分別為急性缺血性腦血管影像判讀、疾病定位和定性診斷、病例鑒別診斷、病例治療方案制定、患者預后的預測，每個方面的題目滿分均為20分。

1.4 統計學方法 使用SPSS 19.0統計軟件進行統計分析。對正態分布的計量資料用表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗。采用雙側檢驗，P＜0.05認為2組之間差異具有統計學意義。

2 結果

入組研究生的平均年齡（23.1±1.2）歲，實驗組和對照組研究生在年齡和基線學習成績方面差異無統計學意義。出科考核時，PBL組在急性缺血性腦血管病的影像判讀能力、疾病定位和定性診斷能力、病例鑒別診斷能力、病例治療方案的制定能力、患者預后預測能力等方面均優于傳統授課式教學模式培養的研究生，差異有統計學意義（表1）。

表1 PBL教學法與傳統教學法學生得分比較

3 討論

PBL教學由美國神經病學教授Howard Barrows[3]于1969年最早提出，目前已成為國際上非常流行的一種教學方法。PBL教學法的精髓在于發揮問題對學習過程的指導作用，充分調動學生的主觀能動性。該教學法將學習置于復雜的、有意義的問題情境中，通過讓學習者合作解決真實問題來學習隱藏于問題背后的科學知識，在此過程中培養學生解決問題的技能和自主學習的能力。

PBL運用在臨床醫學中是以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為導向的啟發式教育，對帶教老師自身素質有很高的要求。教師要具備良好的組織管理能力，合理控制課堂節奏、調動學生積極性、寓教于樂[4]。

本研究通過對比教學顯示PBL較傳統的授課式教學法在促進學生對于缺血性腦血管病的病例診斷分析和制定合理的治療方案等方面更具優勢。與傳統教學法相比，PBL教學在缺血性腦血管病臨床教學中具備以下優勢：首先，老師提出的專業問題，需要學生廣泛查閱參考書和相關文獻。在此過程中，學生的學習熱情被激發，促進學生不斷地思考，并積極與其他同學交流溝通，進而歸納整理所學的臨床知識與技能，齊心協力得出最佳結論。這樣的學習，在前期準備工作上花費的時間和精力遠遠多于傳統教學法的課堂學習，有利于培養學生的自學能力和獨立思考解決臨床問題的能力。本研究證實了該教學法顯著并全面提高了研究生解決缺血性腦血管病臨床問題的能力。其次，在討論中同學們也廣泛聽取來自其他同學和老師的意見，使交叉學科的知識學習進一步加強，可以塑造學生臨床發散思維能力，縮短學習過程，印象更加深刻。此外，這種教學法還鍛煉了學生們的文獻檢索能力、歸納總結能力、邏輯推理能力、口頭表達能力、自學和終身學習能力，這些將為他們今后從事的臨床工作打下了良好基礎[5-6]。最后，PBL屬于啟發性教育，它為學生們營造了一個主動學習的氛圍，使其能夠充分表達自己的觀點，敢于提出問題，敢于質疑權威，有利于其獨立的邏輯思維能力和創新性思維能力的培養。

綜上所述，PBL教學法對于提高缺血性腦血管病的臨床教學效果、調動學生們積極學習和獨立思考的能動性具有重要的意義，很有必要在臨床教學中廣泛推廣應用。