貧血對急性缺血性卒中預后的影響

張曉丹，尤小凡，田玉金，田芳，駱成

貧血在急性缺血性卒中患者中的發生率為15%～29%[1-2]。腦供氧是由腦血流量和動脈血氧含量兩個方面決定的，動脈血氧含量主要是由血紅蛋白濃度決定的。貧血可能會進一步削弱血氧輸送，加劇腦缺血[3]。近年來，有研究發現貧血可能會增加老年卒中患者預后差的風險，但目前關于貧血和卒中長期預后的關系尚不清楚?；诖耍狙芯糠治鲐氀獙毙匀毖宰渲谢颊?年預后的影響。

1 研究對象與方法

1.1 病例選擇 連續性納入2012年12月-2015年6月于北京市老年病醫院住院治療的急性缺血性卒中患者。納入標準：①缺血性卒中診斷標準符合中國缺血性卒中2014年診治指南標準[4]；②發病在2周內；③患者入院24 h內完善血常規檢查；④病歷資料完善。排除標準：①顱腦創傷或其他原因并發腦梗死；②合并其他顱內病變（如顱內感染、顱內占位、硬膜下血腫）；③病例資料不完善者。

1.2 分組及資料收集 記錄患者入院24 h內的血常規檢查結果，按照世界衛生組織制定的貧血診斷標準：在海平面地區，成年男性血紅蛋白水平＜130 g/L，成年女性（非妊娠）血紅蛋白水平＜120 g/L即診斷為貧血[5]。按照患者是否貧血分為貧血組和非貧血組。

記錄兩組患者基線資料，包括性別、年齡、入院NIHSS評分、血紅蛋白值和既往史（高血壓[6]、高脂血癥[7]、2型糖尿病[8]、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病[9]、急性心肌梗死[10]、心房顫動[11]、慢性腎臟病[12]、外周血管病[13]）。本研究中采用如下NIHSS評分分級：輕度：0～6分；中度：7～15分；重度：≥16分[14]。

1.3 治療及隨訪 針對不同病因對患者進行分層治療。心源性栓塞型，伴有心房顫動的缺血性卒中如無抗凝禁忌，口服適當劑量華法林，控制目標INR 2.0～3.0，對于不能口服抗凝藥物治療者，口服阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d；非心源性卒中使用阿司匹林50～325 mg/d或氯吡格雷75 mg/d抗血小板聚集治療。他汀類藥物調脂、穩定動脈粥樣硬化斑塊。血壓控制：參考高齡、基礎血壓、平時用藥、可耐受性等情況，降壓目標一般達到≤140/90 mm Hg，理想應達到≤130/80 mm Hg；對低血流動力學原因導致的卒中，個體化控制血壓水平。糖尿病患者血糖控制總體建議目標為HbA1c≤7%[15]。

2年隨訪，隨訪以門診面對面復診或電話隨訪。隨訪包括預后、復合血管事件和死亡，復合血管事件包括再發卒中、腦出血、急性冠狀動脈綜合征。預后采用mRS評分評價，mRS≤2分定義為預后良好，mRS＞2分定義為預后不良；死亡為全因死亡。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0進行分析，計量資料符合正態分布的用表示，組間比較采用t檢驗；偏態分布資料采用中位數和四分位數間距表示，組間比較采用非參數秩和檢驗Mann-WhitneyU檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。先進行單因素分析，將因變量設為預后分級，分別為預后良好和預后不良，生存和死亡；自變量設為患者的臨床資料。篩選出對2年預后和死亡有統計學意義的變量，再進行多因素Logistic回歸分析。所有檢驗均采用雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共入組131例患者，其中男性70例（53.4%），女性61例（46.6%）。年齡53～98歲。貧血組76例，非貧血組55例。貧血組患者年齡較大，神經功能缺損較重，心房顫動、慢性腎功能不全、外周血管病患病率較高，差異有統計學意義（表1）。

2.2 影響2年預后的單因素分析 2年時隨訪，131例患者中發生復合血管事件19例（14.5%），其中缺血性卒中11例，急性冠狀動脈綜合征6例，缺血性卒中合并急性冠狀動脈綜合征1例，腦出血1例。死亡18例（13.7%）。貧血組發生復合血管事件13例（17.1%），非貧血組6例（10.9%），差異沒有統計學意義（P=0.320）；貧血組死亡17例（22.4%），非貧血組死亡1例（1.8%），差異有統計學意義（P=0.001）。

2年隨訪時患者預后良好36例（27.5%），預后不良95例（72.5%）。預后不良組較預后良好組基線NIHSS評分較高，貧血發生率高，高血壓發生率較低，差異有統計學意義（表2）。

2.3 影響2年預后的多因素分析 將單因素分析中差異有統計學意義的變量（NIHSS、高血壓、貧血）納入多因素Logistic回歸分析。校正混雜因素后，顯示貧血和NIHSS評分高是急性缺血性卒中患者2年預后不良的獨立危險因素；高血壓是急性缺血性卒中患者2年預后不良的保護性因素（表3）。

2.4 影響2年全因死亡的單因素分析 2年時隨訪，131例患者中生存113例（86.3%），死亡18例（13.7%）。與生存患者相比，死亡患者的NIHSS評分較高，高血壓發生率較低，心肌梗死、心房顫動和貧血發生率較高，差異有統計學意義（表4）。

2.5 影響2年全因死亡的多因素分析 將單因素分析中差異有統計學意義的變量（NIHSS、高血壓、心肌梗死、心房顫動、貧血）納入Logistic回歸分析，校正混雜因素，結果顯示貧血是影響急性卒中患者2年死亡的獨立危險因素（表5）。

表1 貧血組和非貧血組的基線資料比較

表2 影響卒中2年預后不良的單因素分析結果

表3 預測急性缺血性卒中2年預后不良的多因素分析結果

3 討論

貧血和低血紅蛋白水平在老年人中較常見，也是急性缺血性卒中常見的伴發癥。國內外研究顯示低血紅蛋白水平是缺血性卒中短期和長期死亡率的獨立預測因子。英國Raphae S.Barlas等[16]對8013例急性缺血性卒中患者的研究顯示，約25%的卒中患者在入院時存在貧血，貧血增加卒中嚴重程度及殘疾程度，而且是病死率高的獨立預測因子；進一步對既往20項相關研究中29 943例卒中患者進行了薈萃分析，結果也顯示合并貧血的卒中患者死亡風險增加。Nybo M等[1]的一項前瞻性研究入組了250例急性缺血性卒中患者，46%的患者合并貧血，統計分析顯示貧血是卒中患者6個月死亡的獨立預測因子（OR4.70，95%CI1.10～8.20）。Li Zhanzhan等[17]對13項隊列研究共19 239例卒中患者進行薈萃分析，發現貧血增加卒中患者的死亡風險。李慎軍等[18]對858例急性缺血性卒中患者進行分析，發現入院時貧血是發病180 d病死率高的獨立預測因子。本研究發現，入院時貧血的急性缺血性卒中患者年齡較大，共存疾病多，神經功能缺損較重。貧血是急性缺血性卒中患者2年內預后不良、病死率高的獨立危險因素，與上述研究結果一致。因此，臨床中對伴有貧血的缺血性卒中患者，應及早意識到患者的不良預后風險，積極對貧血病因給予治療。

本研究中預后良好組高血壓患病率高于預后不良組，生存組高血壓患病率高于死亡組，考慮與樣本量小，特別是死亡組僅有18例患者有關。有研究發現合并心房顫動的急性缺血性卒中患者短期預后不良[19]。本研究心房顫動與急性缺血性卒中病死率高相關，校正混雜因素后，差異無統計學意義，可能的原因為本研究中急性缺血性卒中合并心房顫動的樣本量較?。╪=13）及與其他因素存在交互作用。本研究貧血組與非貧血組的復合血管事件發生率差異無統計學意義，可能的原因為兩組在高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性心肌梗死患病率無統計學差異，而這些并存疾病均會影響復合血管事件發生。

表4 影響卒中2年全因死亡的單因素分析結果

表5 預測急性缺血性卒中2年內全因死亡的多因素分析結果

2002年中國居民營養與健康水平調查數據顯示，60～69歲、70～79歲、80～89歲年齡組貧血患病率分別為26.2%、31.8%和40.1%[20]。本研究貧血的患病率為58%，比例較高，分析存在的原因：首先，研究醫院為老年病醫院，高齡患者多，本研究入組患者平均年齡＞80歲，高于針對卒中的一般研究。隨著年齡增長，老年人骨

髓造血組織功能逐漸降低，促紅細胞生成素分泌減少；老年人胃壁細胞萎縮，內因子分泌不足可造成維生素B12及鐵的攝入不足，這些均會造成貧血的發生率上升[21]。其次，不同研究對貧血診斷標準不同，本研究中貧血診斷標準中血紅蛋白水平較高（成年男性＜130 g/L，成年女性＜120 g/L），也是入組患者貧血患病率高的原因之一。

本研究為單中心研究，樣本量偏小，以高齡患者為主，神經功能缺損程度較重，貧血患病率高，可能不代表老年人的整體情況。另外，研究沒有對貧血嚴重程度分級，沒有對貧血的病因進行調查，患者有可能存在未被確認的伴發疾病，可能影響血紅蛋白水平。人血白蛋白及血紅蛋白均為反映機體營養代謝狀況的指標，由于數據不全，研究中沒有納入人血白蛋白、前白蛋白等低蛋白血癥相關數值。部分患者采用電話隨訪對預后狀態進行評分，數據可能存在偏倚。未來需采取更大樣本量的臨床研究，將貧血進行更細化的分組，增加觀察時點，增加人血白蛋白、前白蛋白等指標，并對卒中病因分型進行更詳細的分析，將更有助于評價貧血對急性缺血性卒中預后影響的預測價值。

【點睛】通過對臨床資料的多因素統計分析發現，貧血是急性缺血性卒中2年預后不良和全因死亡的獨立危險因素，提示臨床應重視對缺血性卒中伴發貧血患者的診療。