淺析如何完善基層醫療保險經辦人員隊伍建設

(遵化市醫療保障局 河北 遵化 064200)

醫療保險服務永遠在路上。近年來，全國各地醫療保險經辦人員營私舞弊、定點醫院內外勾結騙保的案件頻發，給醫療保險基金安全運行帶來了很大的難題，提高醫療保險基層經辦機構的人員素質，顯得尤為重要。社會醫療保險基金堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則。基層醫療保險經辦人員每天面對參保百姓，審核藥費、支付報銷，奮戰在一線，是醫療保險基金安全運行的第一道屏障。

一、基層醫療保險工作現狀及存在問題

(一)基層醫療保險經辦人員現狀

僅以筆者所在單位，全國最基層事業單位*縣醫療保障局為例：編制內38人，其中50歲以上8人，45歲-50歲7人，40歲-45歲12人，40歲以下11人，年齡最小36歲，平均年齡43.9歲。編制內35人全部是當年專科、本科畢業直接走上工作崗位，只有3位年輕人是通過其他方式進入，多年來，該單位未曾進行任何招聘活動。平均年齡偏大是基層經辦人員的普遍現象。

(二)經辦人員不能勝任本職工作

基層醫療保險經辦機構需要人事、醫藥、審計、統計、財務、信息技術等各方面專業知識的技術人才，只有業務精湛才能工作游刃有余，才能有效監管，基層醫療經辦機構顯然非常匱乏這些專技人才。以筆者所在地區為例，經辦機構編制內38人，可管轄區內監管的定點醫院和定點藥店達到四百多家，再加上六十多萬參保百姓的征繳、審核、報銷、支付等日常工作，每個人都身兼數職，工作上難免顧此失彼、力不從心。

(三)騙保案件頻出

從安徽中醫藥大學第三附屬醫院、沈陽濟華醫院、沈陽友好腎病中醫院，再到1月25日國家醫保局通報的8起典型案例，騙保案件頻頻曝光。可以說，私立醫院在時刻盯著“醫療保險基金”這塊蛋糕，隨時準備分一杯羹。

二、完善基層醫療保險經辦人員隊伍建設的對策

(一)加強職業道德建設

內心思想是萬物的根源。作為一名基層醫療經辦機構的工作人員，面對老百姓、藥店、定點醫療機構，不管是在征繳、醫審、稽查，還是財務，每一項工作都與醫療基金的使用息息相關，所以必先重視思想教育。

堅持以馬克思列寧主義、毛澤東思想、鄧小平理論和“三個代表” 的重要思想為指導，以先進的理念武裝頭腦；樹立全心全意為人民服務的宗旨，想百姓之所想，急百姓之所急，“始終把人民放在心中最高的位置，始終全心全意為人民服務，始終為人民利益和幸福而努力工作” ；微笑熱情的服務，和藹可親的態度，設身處地的謀劃，讓百姓能一次解決的事絕不跑二遍，做參保百姓的金牌保姆。

貪念是罪惡的源頭。經常觀看反腐案例、視頻，讓職工大腦中的廉潔自律警鐘長鳴，讓各位職工不敢貪、不想貪；認識商家賄賂的各種招式，土特產、酒席聯絡感情，以此麻痹工作人員思想，實則另有目的。醫療基金是百姓的救命錢，必須斬斷貪念，加強廉政建設，提高廉潔自律意識。單位是大家，只有大家過得好，小家才會更和諧！

(二)加快法律法規制度建設

打鐵還需自身硬。推進法律法規制度建設，讓每項工作有章可循：《機關考勤和請銷假制度》規范請假程序；《請示報告工作辦法》推進機關工作協調統一；《印信管理辦法》嚴格規定印章使用手續；《機關財務工作管理制度》限定經費支出申報限額；簽訂《定點醫療機構協議》，規范定點醫療機構行為；《內部工作交接制度》讓每一個經手人有案可查、責任到人，堅持“誰經手誰負責，誰審批誰負責”。

制定經辦機構工作流程圖，確定工作細節，明確工作內容，明晰各科室責任，避免出現問題科室之間相互推諉；在醫保窗口推行“四個零”工作法則：一是熱情服務“零距離”，二是政策宣傳“零死角”，三是業務經辦“零差錯”，四是學習方式“零分散”。下鄉稽查必須三位以上工作人員在場，稽查結果需經辦機構工作人員、定點醫療機構負責人當面簽字確認，報局黨委審議通過后，下達整改報告書。

公布舉報熱線，開通微信舉報、匿名舉報，接受社會監督，只要有舉報一查到底。新政策、新動向及時在政府網站公開，加大信息信息公開。積極引入會計師事務所、商業保險機構等第三方力量，參與基金監管工作。積極爭取財政局、衛生健康局、紀檢監察、審計等部門支持，加強信息交流，建立健全綜合監管協調機制。

(三)完善人員培訓機制

面對日新月異的知識更新，醫療保險經辦人員唯有終身教育，才能不被社會淘汰。學習、熟記《社會保險法》，讓經辦機構工作人員有法可依、有法必依；學習各項政策、法規，領會文件精神；創新學習形式，在真學常學深學上下功夫。充分利用微信工作群、QQ群、醫療保險公眾號等多種形式，及時學習政策、法規。

堅持“走出去，請進來”。走出去，學習先進地區的先進做法和成功經驗，學人之長補己之短；請醫學、醫療保險方面的專家進來，舉辦業務講座，樹立業務榜樣，不走形式、不搞花架，不斷提高人員素質； 學習互聯網等電腦應用知識，緊跟時代步伐；探索、總結工作中行之有效的新方法，不斷總結，不斷創新。

三、結論

醫療保險是關系到十三億人口的大事，是重要的民生工程，只有重視醫療保險工作，搭建強有力屏障，才能促進國家醫療保險事業健康發展。筆者通過對所在地區基層醫療保險經辦機構現狀進行分析，針對現實存在的人員不足、工作能力匱乏、騙保案件頻出等問題，提出了加強基層醫療經辦機構人員職業道德建設，加快法律法規等制度建設，完善人員培訓機制等建議，以期對基層醫療保險經辦機構人員隊伍建設提供參考和借鑒。