腸道益生菌輔助治療非酒精性脂肪性肝病的系統評價

喻朝寧,伍曉華,何繼東,劉 莉

(1.邛崍市醫療中心醫院，四川邛崍 611530；2.四川省雅安市第二人民醫院，四川雅安 625000)

隨著肥胖和代謝綜合征在全球流行，非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)已成為我國最常見的慢性肝病之一,危害公眾健康[1]。目前 NAFLD的治療方案，主要根據患者的病情進行個體化治療選擇。 近年來的研究顯示，腸道菌群可以通過“腸-肝軸”參與NAFLD的發生和發展，且與肥胖、脂肪變和胰島素抵抗等密切相關[2]，動物實驗的研究顯示，益生菌可改善NAFLD模型大鼠肝病的代謝并延緩其進展[3-4]。國內外的臨床研究也發現益生菌對NAFLD的治療具有一定療效。但隨機對照試驗(RCT)研究報道偏少，且大多研究樣本量較小及結果存在不一致性，不能提供足夠的證據。為了取得益生菌治療NAFLD的進一步臨床循證醫學證據，采用國際Cochrane協作網推薦的方法進行系統評價，以期為臨床實踐提供更佳的參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入益生菌輔助治療NAFLD的RCT的全文文獻(中文和英文)。納入標準：(1)年齡>18歲，性別不限；(2) NAFLD的診斷標準依據2010年NAFLD診療指南。 (3) 包含益生菌治療的RCT。排除標準為有以下情況之一的患者：(1) 酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、肝豆狀核變性等可導致脂肪肝的肝病；(2) 甲狀腺功能減退癥、炎性腸病、庫欣綜合征、全胃腸外營養等可導致脂肪肝的情況；(3)藥物所致脂肪肝者；(4)正在或近期服用中西藥物可導致肝臟酶譜升高的患者；(5)對治療藥物過敏者。

1.2干預措施 試驗組為益生菌治療方案。對照組為安慰劑或空白對照。治療的療程、給藥途徑、劑量不限，兩組可同時接受相同劑量、療程的其他治療。

1.3療效評價指標 主要指標為肝臟生化學指標[丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、γ-谷氨酰轉肽酶(GGT)]和不良反應發生率；次要指標為血脂指標[三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度膽固醇(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)]、空腹血糖(FBG)、胰島素抵抗指數(HOMA-IR)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、體質量指數(BMI)。

1.4文獻檢索 計算機檢索Cochrane圖書館臨床對照試驗(2018年第1期)、EMbase、PubMed、 CNKI、維普、萬方數據庫，檢索時限均為建庫至2018年1月。英文檢索詞包括：probiotic，probiotics，yeast，yogurt，Lactobacillus，Bifidobacterium，Saccharomyces，Lactococcus，Streptococcus，Enterococcus，NAFLD，NASH,fatty liver，hepatic steatosis，steatohepatitis；中文檢索詞包括益生菌，乳酸菌，雙歧桿菌，培菲康，樂托爾，米雅BM、脂肪肝、肝脂肪變性、非酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝炎、脂肪性肝炎。人工檢索美國消化疾病周、世界胃腸病學會議、中華醫學會內分泌學分會會議；查閱檢索到所有文獻的參考文獻，手檢相關文獻。以PubMed為例，其檢索策略如下：#1 probiotic OR probiotics OR yeast OR yogurt OR Lactobacillus OR Bifidobacterium OR Saccharomyces OR Lactococcus OR Streptococcus OR Enterococcus；#2 NAFLD OR NASH OR fatty liver OR hepatic steatosis OR steatohepatitis；#3 clinical trial；#4#1 AND #2 AND #3。

1.5方法學質量評價和資料提取 按Cochrane系統評價員手冊中RCT的偏倚風險評估工具對納入研究的偏倚風險進行評價[4]。兩名評價員獨立對文獻質量進行評價，按設計好的表格提取所需資料并交叉核對，如遇分歧通過討論或由第3位研究人員的意見解決。

1.6統計學處理 試驗結果的異質性采用χ2檢驗，若無異質性(P>0.10)，Meta分析選用固定效應模型，否則在解釋異質性可能的因素后選用隨機效應模型。若有試驗足夠則進行敏感性分析。計量資料，當對同一療效指標采用統一的測量工具時，計算加權均數差值(WMD)及其95%可信區間(CI)，否則計算標化均數差值(SMD)及其95%CI。計數資料計算比值比(OR)值及其95%CI。療效判定指標均采用意向性分析。當納入研究足夠多時，采用漏斗圖分析是否存在發表偏倚。若各臨床試驗提供的數據不能進行Meta分析，則只進行描述性的定性分析。若存在明顯的臨床異質性則采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理。統計采用Cochrane協作網的Revman 5.2軟件。

2 結 果

2.1納入研究基本特征及質量評價 按照Cochrane協作網檢索策略，共檢索到相關文章427篇，閱讀題目及摘要后，排除綜述類文章及信件，篩選得到可能符合納入標準的文章40篇。仔細查閱全文后，最終納入14個試驗，均為全文發表，6篇為英文文獻，8篇為中文文獻，樣本量最大包括120例患者，最小的僅為20例。14篇試驗均有明確的納入及排除標準。見表1。

2.2益生菌治療NAFLD的Meta分析結果

2.2.1肝臟生化指標 (1)ALT：共13篇試驗包括991例患者[5-8,10-18]，提供了ALT的資料。Meta分析結果顯示：各試驗間有異質性(P<0.05，I2=97%)，采用隨機效應模型。兩組間比較差異有統計學意義[IV Random 95%CI(-23.40 ～ -9.37)；P<0.05]。(2)AST：共11篇試驗包括861例患者[5-7,10-11,13-18]，提供了AST的資料。Meta分析結果顯示：各試驗間有異質性(P<0.05，I2=99%)，采用隨機效應模型。兩組間比較差異有統計學意義[IV Random 95%CI(-22.45～-6.89)；P=0.000 2]。(3)GGT：共8篇試驗包括705例患者[10,12-18]，提供了GGT的資料。Meta分析結果顯示：各試驗間有異質性(P<0.05，I2=94%)，采用隨機效應模型。兩組間比較差異有統計學意義[IV Random 95%CI(-15.82～-7.04)；P<0.05]。見圖1。

表1 納入研究基本特征及質量評價

注： qd為每日1次，bid為每日2次；tid為每日3次

圖1 各項指標的BMI資料

2.2.2次要指標 (1)TG:共9篇試驗包括698例患者[5-7,9-11,13,15,17],提供了TG的資料。Meta分析結果顯示，各試驗間有異質性(P<0.05，I2=80%)，采用隨機效應模型。兩組間比較差異有統計學意義[IV Random 95%CI(-0.46～-0.15)；P<0.05]。(2)TC:共9篇試驗包括698例患者[5-7,9-11,13,15,17],提供了TC的資料。Meta分析結果顯示，各試驗間有異質性(P=0.01，I2=60%)，采用隨機效應模型。兩組間比較差異有統計學意義[IV Random 95%CI(-0.43～-0.13)；P=0.000 2]。(3)LDL：共6篇試驗包括416例患者[5-7,10,13,15]，提供了TC的資料。Meta分析結果顯示，各試驗間有異質性(P<0.05，I2=83%)，采用隨機效應模型。兩組間比較差異有統計學意義[IV Random 95%CI(-0.62～-0.08)；P=0.01]。(4)HDL：共6篇試驗包括416例患者[5-7,10,13,15]，提供了HDL的資料。Meta分析結果顯示，各試驗間有異質性(P<0.05，I2=92%)，采用隨機效應模型。兩組間比較差異無統計學意義[IV Random 95%CI(-0.14～0.20)；P=0.74]。(5)FBG：共5篇試驗包括305例患者[5-7,9,13]，提供了FBG的資料。Meta分析結果顯示，各試驗間無異質性(P=0.93，I2=0%)，采用固定效應模型。兩組間比較差異無統計學意義[IV Fixed 95%CI(-0.14～0.02)；P=0.12]。(6)HOMA-IR：共3篇試驗包括176例患者[6-7,16]，提供了HOMA-IR的資料。Meta分析結果顯示，各試驗間無異質性(P=0.71，I2=0%)，采用固定效應模型。兩組間比較差異有統計學意義[IV Fixed 95%CI(-0.78～-0.29)；P<0.05]。(7)TNF-α：共5篇試驗包括320例患者[6-8,14,16]，提供了TNF-α的資料。Meta分析結果顯示，各試驗間有異質性(P<0.05，I2=97%)，采用隨機效應模型。兩組間比較差異有統計學意義[IV Random 95%CI(-8.61～-0.63)；P=0.02]。(8)BMI：共4篇試驗包括225例患者[5-7,9]，提供了BMI的資料。Meta分析結果顯示，各試驗間無異質性(P=0.79，I2=0%)，采用固定效應模型。兩組間比較差異無統計學意義[IV Fixed 95%CI(-0.29～0.84)；P=0.35]。見圖1。

2.2.3不良反應發生率 僅有2篇試驗報道了不良反應發生率，1篇試驗(包括120例患者)報道試驗組出現不良反應6 例,其中惡心3 例,腹部不 適2例,稀便1例。對照組治療期間出現4 例，其中惡心2 例、頭暈和浮腫各1例。 癥狀均較輕，未發生嚴重不良反應。1篇試驗(包括86例患者)報道兩組均無不良反應發生。

3 討 論

目前研究顯示，腸道菌群對肝臟具有雙重作用，腸道細菌過度生長、腸道菌群改變和腸源性內毒素血癥與NAFLD關系密切。腸道益生菌作為輔助治療已廣泛應用于臨床。近年來，腸道益生菌輔助治療NAFLD為臨床提供了一種新選擇。基礎和臨床研究結果均提示益生菌制劑可明顯改善 NAFLD 和 NASH的肝臟損傷，為治療 NAFLD 開辟了新的治療方式。

本研究系統評價了全球已完成的14個RCT，希望能提供最新的臨床應用證據。在本研究中的Meta分析結果提示(納入8～13篇RCT)，腸道益生菌輔助治療NAFLD可改善肝臟生化指標(ALT、AST、GGT)，納入研究中盡管存在發表偏倚，但有5篇RCT為高質量研究，在排除低質量RCT研究后，所得結果一致，說明在改善肝臟生化指標結果上具有一定的穩定性和可靠性。在血脂改善上，Meta分析結果提示，腸道益生菌輔助治療NAFLD可降低TG、TC、LDL，對HDL無改善。納入3篇和5篇RCT的Meta分析結果提示，腸道益生菌輔助治療NAFLD可改善HOMA-IR和TNF-α。納入5篇和4篇RCT的Meta分析結果提示，腸道益生菌不改善NAFLD患者FBG和BMI。在不良反應發生率上，結果提示副作用較少，較安全。僅2篇文獻報道輕度不良反應，與安慰劑或空白對照無差異。同時，也應該看到本系統評價納入試驗還存在方法學缺陷，其可能影響Meta分析結果：(1)大部分納入研究Jadad評分偏低，可能存在異質性；(2)由于部分研究未采用盲法和對分配方案進行隱藏，可能存在實施偏倚和測量偏倚，也存在選擇性偏倚的高度可能性，個別研究樣本含量小(僅20例)，使產生偏倚和誤差的可能增加；(3)評價指標僅局限于中間指標，導致研究結果欠全面；(4)納入研究在腸道益生菌使用劑量和療程上有不同，且沒有評估不同可能存在的差別。

4 結 論

現有的證據顯示，腸道益生菌輔助治療NAFLD能改善肝臟酶譜，同時改善血脂、胰島素抵抗等，是一種有效和安全的輔助治療方案，但尚需嚴格設計多中心、大樣本臨床隨機對照試驗的證據。同時，在今后的研究開展應注意選擇腸道益生菌組分，劑量、使用時機、療程及與何種治療方案聯合，進一步的安全性評估等。