多指標聯合檢測診斷下肢骨折患者術后深靜脈血栓形成的價值

王秀袖

(四川廣元市第一人民醫院檢驗科，四川廣元 628017)

靜脈血栓是靜脈的一種急性非化膿性炎癥,伴有繼發性血管腔內血栓形成的疾病。靜脈血栓病變部位主要在四肢淺靜脈和下肢深靜脈，其中下肢深靜脈血栓形成較為常見[1]。臨床調查發現，骨科手術為引起靜脈血栓形成的原因之一，約36%～60%的患者術后會發生靜脈血栓，當深靜脈血栓形成比較嚴重時，血栓脫落造成肺栓塞，從而危及患者生命[2-3]。為預防血栓形成，美國胸科醫師學會建議術后患者常規抗凝10～14 d[4]。然而，深靜脈血栓患者大部分早期癥狀不明顯。及早的監測凝血指標變化，可有效輔助靜脈血栓診斷[5]。本研究通過檢測下肢骨折術后患者血清中D-二聚體、纖維蛋白單體(FM)及血栓調節蛋白(TM)的表達情況，運用統計學分析，比較了各指標的診斷效能，旨在探討各指標間相關性，為術后深靜脈血栓形成的早期預防提供一定的參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2015年1月至2016年12月下肢骨折手術患者93例，包括膝關節手術患者47例，踝關節手術患者46例。根據深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)[6]的標準對深靜脈血栓進行診斷。根據術后有無血栓形成分為血栓組、非血栓組。其中血栓組患者44例，男27例，女17例，年齡35～62歲，平均(50.02±3.26)歲；非血栓組患者49例，男26例，女23例，年齡31～69歲，平均(49.33±7.10)歲。兩組患者性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)明確診斷為膝關節骨折和踝關節骨折患者；(2)年齡在18歲及以上患者；(3)骨折至手術治療時間在兩周以內患者。排除標準：(1)陳舊性骨折患者；(2)骨折前有其他原因導致的下肢深靜脈血栓形成患者；(3)病理性骨折患者；(4)處于圍產期的患者；(5)正在進行抗凝治療或凝血功能障礙患者。所有患者均簽署知情同意書，同時本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2方法 骨科手術術后4 d分別采集兩組患者清晨空腹靜脈血10 mL，以3 500 r/min的轉速離心10 min，分離血清后于-80 ℃保存。采用膠乳免疫比濁法檢測血漿中D-二聚體水平；采用免疫比濁法檢測血清中FM水平；采用化學發光酶免疫測定法檢測血清中TM水平。所有操作嚴格按照產品說明書進行。

1.3儀器與試劑 全自動血凝分析儀(日本Sysmex公司)；全自動化學發光免疫分析儀(西門子公司)。D-二聚體膠乳免疫比濁試劑盒、纖維蛋白單體免疫比濁試劑盒、血栓調節蛋白檢測試劑盒均購自威士達醫療有限公司。

2 結 果

2.1兩組中計量資料的Shapiro-Wilk正態檢驗 血栓組與非血栓組中的計量資料正態性檢驗后，得出兩組資料均符合正態分布，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組計量資料的Shapiro-Wilk正態檢驗

2.2兩組一般資料比較 44例血栓組患者與49例非血栓組的年齡、男女性別比例等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表2。

表2 兩組受試者一般資料比較

2.3D-二聚體、FM及TM在血栓患者和非血栓患者中表達 血栓組患者D-二聚體、FM和TM的表達均高于非血栓組患者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組受試者血清D-二聚體、FM和TM表達水平比較±s)

2.4血栓患者血清各指標檢測診斷術后靜脈血栓形成的效能 三者聯合檢測診斷術后靜脈血栓形成的效能高于D-二聚體、FM和TM單獨檢測。三者聯合檢測ROC曲線下面積(AUC)均高于D-二聚體、FM和TM單獨檢測AUC，差異有統計學意義(Z值分別為3.849、3.045、2.596，P=0.002、0.000、0.001)；雖三者聯合檢測AUC高于D-二聚體+FM、 D-二聚體+TM及FM+TM，但差異無統計學意義(Z值分別為1.390、1.915、1.294，P=0.072、0.067、0.085)；D-二聚體+FM聯合檢測AUC高于單獨檢測D-二聚體、FM及TM(Z值分別為2.638、1.713、1.331，P=0.003、0.062、0.075)；D-二聚體+TM聯合檢測AUC高于單獨檢測D-二聚體、FM及TM，但差異無統計學意義(Z值分別為2.041、1.087、0.738，P=0.054、0.091、0.105)；FM+TM聯合檢測AUC高于單獨檢測D-二聚體、FM及TM(Z值分別為2.662、1.746、1.368，P=0.000、0.058、0.077)。FM+TM聯合檢測AUC高于D-二聚體+FM、D-二聚體+TM的AUC，D-二聚體+FM聯合檢測的AUC高于D-二聚體+TM的AUC，但差異無統計學意義(Z值分別為0.059、0.641、0.594，P=0.117、0.096、0.108)。D-二聚體、FM、TM預測靜脈血栓形成的約登指數最大時，其最佳截斷點分別為10.13 μg/mL、10.24 μg/mL、8.24 IU/mL。見圖1和表4～6。

表4 D-二聚體、FM、TM回歸分析

圖1 D-二聚體、FM、TM及聯合檢測診斷術后靜脈血栓形成ROC曲線

指標靈敏度(%)特異度(%)陽性預測值(%)陽性預測值的95%CI陰性預測值(%)陰性預測值的95%CI陽性似然比陽性似然比的95%CI陰性似然比陰性似然比的95%CI準確率(%)D-二聚體54.5581.6372.765.3～81.666.758.77～73.043.02.4～3.60.60.2～0.968.8FM56.8275.5167.659.3～75.966.160.14～75.332.31.5～3.70.60.1～1.166.7TM63.685.780.072.1～92.172.461.74～82.684.53.8～5.60.40.1～0.976.3

續表5 各指標檢測對下肢骨折術后深靜脈血栓形成的診斷價值

表6 D-二聚體、FM、TM及聯合檢測診斷術后靜脈血栓形成的AUC

2.5D-二聚體、FM及TM的相關性分析 D-二聚體與FM之間無相關性(r=0.085,P=0.417)；D-二聚體與TM呈正相關(r=0.318,P=0.002)；FM與TM呈正相關(r=0.296,P=0.004)。

3 討 論

深靜脈血栓形成是院內骨科手術患者常見的一種并發癥，目前主要根據患者的臨床表現和實驗室檢測指標進行初步診斷，然而依靠臨床表現進行診斷的誤診率高達20%[7]，因此實驗室指標顯得尤為重要。本研究為近年來關注較多的血清D-二聚體、FM及TM水平變化在深靜脈血栓形成的早期診斷方面的應用價值。

D-二聚體是一種重要的纖溶標志物，多數研究證實血漿中D-二聚體水平可反映纖溶活性及體內凝血狀態，是血栓形成或溶解的標志[8-9]，血漿中D-二聚體檢測對血栓的診斷及治療具有重要價值[10]。既往研究指出，D-二聚體水平高的骨折患者發生血栓的概率明顯升高。本研究中，血栓組患者血清中的D-二聚體表達要高于非血栓組患者，與上述研究結果相符。另外，D-二聚體診斷術后靜脈血栓形成的特異度為81.63%，靈敏度僅為54.55%。WATANABLE等[11]的研究證實了上述結果。提示，D-二聚體對術后靜脈血栓形成具有一定診斷價值，但由于D-二聚體易受炎癥、應激反應等的影響，因此其靈敏度不高，研究表明僅憑D-二聚體診斷術后深靜脈血栓形成易造成誤診或漏診。FM由凝血酶作用于纖維蛋白原后水解產生，其能反映凝血酶的活性[12]，健康人血液中FM水平極微，研究指出FM表達升高提示凝血系統被激活、血液呈高凝狀態[13]。并且FM僅在血管內生成釋放，其濃度升高可作為彌漫性血管內纖維蛋白生成的信號，是血栓即將發生的標志物，被稱為血栓前標志物[14-15]。本研究發現，血栓組患者FM水平高于非血栓組患者，提示FM可作為判別患者發生血栓的依據。FM診斷深靜脈血栓形成的ROC曲線面積為0.788。相比較D-二聚體，FM的靈敏度有所提高，但特異度略低。表明，FM單獨診斷術后深靜脈血栓形成也存在一定的誤診及漏診率。TM通常在內皮細胞表面表達，可輔助凝血酶激活蛋白C系統產生抗凝效果。在凝血酶的作用下，TM被切割下其胞外段，而研究者檢測的就是胞外段TM，內皮細胞活化的代表即為TM[16]。研究證實，TM為深靜脈血栓形成中的重要標志物[17]。本文發現，血栓組TM要高于非血栓組，說明了血栓組內皮細胞活化，可能原因是凝血酶生成刺激內皮細胞，從而釋放TM，或者是手術本身刺激內皮細胞的活化。TM診斷深靜脈血栓形成的AUC為0.809，此時診斷的靈敏度只有65.91%，但特異度高達85.71%，由此看出其特異度非常好。由于受到全身代謝的影響及單一指標只能反映深靜脈血栓形成的一個方面，因此本研究采用多指標聯合檢測。所以在單指標檢測的基礎上，根據臨臨界值進行聯合檢測，結果表明，兩兩聯合檢測診斷深靜脈血栓形成，其靈敏度及特異度均有所提升，但特異度提升幅度較小，三種組合的靈敏度低于以往報道，特異度與既往研究較為相符，因此將三項指標聯合結果顯示，診斷的靈敏度及特異度均大幅升高。分析原因，以往研究僅以血清指標來診斷缺乏病理對照，而本研究中以術后病理結果來分組，利用ROC曲線連續變量確定臨界值，兼顧靈敏度與特異度。本研究同時分析D-二聚體、FM和TM的相關性，發現D-二聚體與FM之間無相關性，D-二聚體與TM、FM與TM均呈正相關。

4 結 論

D-二聚體、FM及TM在下肢骨折術后深靜脈血栓患者中特異性表達，聯合檢測對術后深靜脈血栓形成的診斷具有重要意義。本研究過程中僅對樣本進行了血清學檢測，后續將結合影像學，進一步擴大樣本量驗證實驗結果。