孕婦肥胖及妊娠期糖尿病與新生兒低血糖風險的關系

繆添義，周 穎，阮曉宇

(1.浙江省臺州市立醫院新生兒科，浙江 臺州 318000；2.浙江省臺州市椒江區洪家社區衛生服務中心內科三，浙江 臺州 318000)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是一種常見的妊娠并發癥，是僅發生于妊娠期的糖代謝異常疾病。隨著生活水平的提高和飲食結構變化等因素，目前該病的發生率呈逐年遞增趨勢。有報道顯示正常孕婦發展成GDM的發生率可高達約6%[1-2]。GDM不僅可使孕婦后期引發糖尿病的幾率大大增加，而且還會引發一系列不良妊娠結局，如新生兒窒息、巨大兒、先兆子癇等[3]。另外GDM與新生兒低血糖具有一定的相關性，母體異常高血糖通過胎盤屏障作用于胎兒，導致胎兒出現高胰島素血癥，繼而出現新生兒低血糖。嚴重長時間低血糖可導致新生兒神經功能發育障礙和認知功能缺陷等不可逆轉的損傷，其嚴重影響了患兒的遠期發育。已有研究顯示妊娠前肥胖是引發GDM的危險因素[4]，但尚未見肥胖與GDM新生兒低血糖關系的報道。本研究探討了肥胖與GDM新生兒低血糖的風險關系，為臨床治療提供參考意見，現報道如下。

1資料與方法

1.1研究資料

選擇2015年1月至2017年2月期間于臺州市立醫院分娩的GDM孕產婦共120例，其分娩的新生兒均為單胎，男71例，女49例；孕周32～38周，平均(36.6±2.3)孕周；根據新生兒有無低血糖分為新生兒低血糖組(n=73)和新生兒血糖正常組(n=47)。所有研究對象均知情同意參與本研究。

排除標準：孕婦孕前身體質量指數(BMI)≥25kg/m2，糖尿病史及糖尿病家族史，不良妊娠史，病例資料不完整者，重要臟器功能疾病及內分泌疾病者，孕前酮癥酸中毒，服用糖脂代謝藥物者。

1.2研究方法

測量并記錄孕婦、胎兒各項指標，包括年齡、身高、體重、孕齡、胎兒預測重量、胎兒重量與胎齡的關系等，孕婦肥胖指BMI≥25kg/m2。

1.2.1 GDM檢測方法及診斷標準

本次研究采用羅氏ACCU-CHEK血糖儀，葡萄糖氧化酶法檢測。根據美國糖尿病協會的要求，對孕24～28周的孕婦于禁食10h后的次日清晨進行葡萄糖耐量試驗(OGTT)，該試驗是將75g葡萄糖溶于200mL水，要求孕婦5min內喝完，分別檢測空腹時、1h、2h、3h血糖濃度。若血糖值有兩項及以上者分別大于5.8mmol/L、10.6mmol/L、9.2mmol/L、8.1mmol/L則為GDM；若妊娠期間兩次及以上空腹血糖≥5.8mmol/L則為GDM；若50g葡萄糖消耗試驗結果為孕婦1h血糖≥11.1mmol/L，空腹血糖≥5.8mmol/L則為GDM。

1.2.2新生兒低血糖檢測方法、診斷標準及治療

采集新生兒足跟血進行檢測(雅培微量血糖儀，美國)，按照IADPSG2010的要求，新生兒出生3d內足月兒血糖濃度<1.7mmol/L，早產兒血糖濃度<1.1mmol/L，新生兒出生3d后血糖濃度<2.2mmol/L則診斷為低血糖。2h后復查仍低于標準值則確診為新生兒低血糖。若低血糖無癥狀者可于1h內服用5%葡萄糖水，有癥狀者則靜滴10%葡萄糖(2mL/kg，1mL/min)，維持血糖濃度于4.5～5.5mmol/L，每隔0.5～1h進行監測，至血糖濃度穩定72h后停止監測。

1.3統計學方法

使用SPSS 18.0統計軟件分析數據，計量資料以(χ±S)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。運用受試者工作特征曲線(ceiver operating characteristic，ROC)評估肥胖預測GDM新生兒低血糖的診斷價值。使用多因素Logistic回歸模型分析影響GDM新生兒低血糖的相關危險因素。

2結果

2.1兩組新生兒的一般臨床資料

本研究入選GDM患者共120例，共有77例孕婦肥胖，占64.2%；出現早產兒共56例，占46.7%；新生兒低血糖組73例，新生兒低血糖的發生率為60.8%，新生兒低血糖組與血糖正常組的比較發現，在新生兒出生體重、孕婦肥胖、孕婦BMI、早產兒、分娩方式方面差異均存在統計學意義(均P<0.05)，而孕婦年齡、新生兒出生Apgar評分方面差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組新生兒一般臨床資料的比較結果[χ±S,n(%)]

2.2 ROC曲線分析肥胖與發生GDM新生兒低血糖的關系

以肥胖作為診斷GDM新生兒低血糖的變量，靈敏度為縱坐標，特異度為橫坐標，計算不同BMI指數對GDM新生兒低血糖診斷的靈敏度和特異度，計算約登指數，評估最佳預測截斷值，當約登指數最大時，BMI值為24.3kg/m2，曲線下面積(AUC)=0.845，Z=5.873，P=0.007，此時預測GDM新生兒低血糖的靈敏度為82.4%，特異度為85.6%，見圖1。

2.3影響GDM新生兒低血糖發生的Logistic回歸分析及危險因素

以孕婦肥胖、小于胎齡、大于胎齡、分娩方式、新生兒出生體重、早產兒為自變量，新生兒低血糖為因變量進行Logistic回歸分析，孕婦肥胖是影響GDM新生兒低血糖的危險因素(P<0.05)，見表2。

圖1孕婦BMI預測新生兒低血糖ROC曲線

Fig.1 ROC curve of pregnancy BMI predicting neonatal

hypoglycemia

3結果

GDM是圍生期的并發癥，其產生受多種因素影響，發病機制尚未明確，可能與孕婦的高蛋白飲食、遺傳等因素有關[5]。Herrera等[6]的研究結果認為，發生GDM的危險因素有高血糖、高血脂、孕婦年齡偏大、孕婦BMI過高及糖尿病家族史等。GDM患者普遍存在糖脂代謝紊亂，誘導胰島素抵抗而降低葡萄糖代謝速度，最終使血糖升高導致GDM發生。本研究排除糖尿病家族史入選的120例GDM患者，共有77例孕婦肥胖，肥胖率達64.2%，其中新生兒低血糖組的孕婦肥胖率達74.0%，可見，孕婦肥胖在GDM和新生兒低血糖中占有較大比例。而進一步以肥胖為變量作ROC曲線顯示，當孕婦BMI為24.3kg/m2時，預測GDM新生兒低血糖具有較高的靈敏度和特異度。

3.1 GDM對母嬰臨床預后的影響

如果孕婦發生GDM則會產生一系列的不良影響，遠期會增加孕婦2型糖尿病的風險，近期會產生一系列圍生期的并發癥，首先高血糖會損傷微血管，直接導致不良妊娠結局，如巨大兒、早產、死胎等，給母嬰健康造成威脅。本研究中對兩組新生兒進行比較發現，出現早產兒共56例，比例達46.7%，早產兒在新生兒低血糖組與血糖正常組間比較具有明顯差異。其次GDM不僅會影響孕婦的免疫功能，還會導致新生兒免疫功能低下[7]。GDM會導致早產兒的發生率升高，早產兒由于身體各器官尚未發育完全，極易發生感染。Kim等[8]研究結果認為GDM與新生兒低血糖具有一定的相關性。新生兒出現低血糖癥狀不嚴重時可能無明顯癥狀，但嚴重低血糖會出現嗜睡、驚厥、反應遲鈍、紫紺等，有癥狀的新生兒低血糖者的腦細胞及神經功能，遠期發育會造成嚴重影響甚至是不可逆轉的影響，如聽力和視覺障礙、腦性癱瘓等[9-10]。

3.2 GDM與新生兒低血糖的相關性

有研究顯示分娩方式與新生兒低血糖具有相關性，尤其是剖宮產分娩的新生兒低血糖發生率較高[11]。本研究結果顯示，分娩方式在新生兒低血糖組與血糖正常組間存在明顯差異，經Logistic回歸分析顯示分娩方式不是發生GDM新生兒低血糖的獨立危險因素，這與以往的研究報道結果不一致。小于胎齡兒各器官細胞數正常或輕度減少，常表現為細胞體積縮小，尤其在肝臟內，肝臟功能有所減弱，肝糖原儲備量低，糖原異生作用差，代謝調節能力低，而其產熱反應好，故易發生低血糖，但本研究中體重小于胎齡并非獨立危險因素，可能與患兒體重小于胎齡程度偏低有關，而且未出現極低體重新生兒，因此有待進一步研究。

綜上所述，通過本研究結果可以看出肥胖對GDM新生兒低血糖的發生具有一定的影響。因此，臨床可通過不同途徑控制孕婦體重，從而降低GDM新生兒低血糖的發生率。