深圳地區兒童性發育及影響因素現況調查

韓 煊，高 延，洪 琦

(1.深圳市人民醫院龍華分院，廣東 深圳 518020；2.深圳市寶安區婦幼保健院，廣東 深圳 518101；3.南方醫科大學附屬深圳醫院，廣東 深圳 518035)

“生長發育的長期變化”是指長期觀察中兒童生長速度加快，性發育提前的現象。改革開放以來，我國兒童生長發育的長期加速越來越明顯，兒童性發育提前，尤其以女童表現明顯[1]。性早熟對兒童的體格發育有一定的影響，主要是影響兒童的終身高。本研究擬通過分析本地區兒童性發育的現狀，從體格發育與性腺發育的關系，篩查兒童性早熟傾向的方案和指標，以減少兒童矮身材的發生率。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2014年9月1日至2017年3月1日于深圳市寶安區婦幼保健院生長發育科健康體檢的1～16歲兒童807名，其中男童320人(39.65%)，女童487人(60.35%)，男/女比例=0.66。研究對象的監護人均知情參加。

1.2研究方法

1.2.1詳細詢問病史

兒童的出生史(孕周、出生體質量、身長)、家族史、既往是否有長期感染的病史、兒童的飲食行為及父母的身高。

1.2.2生長發育指標的測量

①一般情況：觀察兒童的體態、身材是否勻稱，外形是否正常(包括四肢比例、面容有無畸形等)。②身長(高)的測量：醫務助理統一培訓操作人員。3歲以下嬰幼兒臥位測量身長，3歲以上兒童立位測量身高。③性腺發育水平按照標準進行Tanner分期[2]。④心理行為發育評估：如有可疑心理行為發育異常兒童，轉至心理行為科。

1.2.3輔助檢查

①與生長發育相關的血液檢查指標：胰島素樣生長因子-1(insulin-like growth factor-1，IGF-1)、卵泡刺激激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、黃體生成激素(luteinising hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)、睪酮(testosterone，T)、血清總甲狀腺素(total thyroxin，TT4)、總三碘甲狀腺原氨酸(total triiodothyroionine，TT3)、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、促腎上腺皮質激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)、皮質醇(cortisol，Cor)、17羥孕酮(17 hydroxyprogesterone，17-OHP)等檢查指標；②影像學檢查：子宮、附件的超聲檢查，垂體磁共振(MRI)和(左手正位)骨齡評估。

1.2.4分組標準

入組標準：1～16歲健康體檢兒童。排除標準：①兒童患有缺鐵性貧血及循環系統、消化系統、泌尿系統等影響兒童生長發育的疾病；②先天性畸形兒童；③存在心理行為發育問題兒童；④正在接受其它類臨床研究調查或患有其它急、慢性疾病正在接受治療者。

分組標準：按照Tarner分期進行性腺發育評估。Tarner 1期的兒童為性腺未發育組(509例)；Tarner 2期及以上為性腺發育組(298例)。矮身材指身高低于同種族、同性別、同年齡兒童身高均值的第3百分位或2個標準差[3]。在《中國學齡兒童青少年超重、肥胖篩查體重指數值分類標準》[4]基礎上，按體質量指數(body mass index，BMI)分為五組：BMI<18.5kg/m2為組1，BMI≥18.5kg/m2且<24.0kg/m2為組2，BMI≥24.0kg/m2且<28.0kg/m2為組3，BMI≥28.0kg/m2且<32.0kg/m2為組4，BMI≥32.0kg/m2為組5。

1.3統計學方法

用Epi Data 3.1軟件建立數據庫，對數據庫進行邏輯校對并修正，描述性資料采用百分比表示。使用SPSS 13.0統計學軟件分析數據根據數據的Kolmogorov-Smirnov正態性檢驗，正態分布連續數據采用均數±標準差(χ±SD)描述，偏態分布數據采用中位數、百分位數描述，計數資料采用頻數描述。兩組兒童的病史數據、體格檢查和實驗室檢查數據的比較分別采用t檢驗、秩和檢驗、χ2檢驗，采用Logistic回歸分析確定病史數據中引起性腺發育的高危因素，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1體檢兒童各項指標的分布

在體檢兒童的各項指標中，經Kolmogorov-Smirnov檢驗分析，男童年齡(age of boy，AB)、女童年齡(age of girl，AG)、預測身高(predicting height，P-Ht)、IGF-1、ACTH、Cor、17-OHP、TT4、TT3、TSH、垂體上下徑(length of pituitary，P-L)、垂體前后徑(heigth of pituitary，P-H)、垂體寬徑(wide of pituitary，P-W)均呈正態分布(均P>0.05)；骨齡(bone age，BA)、胎齡(gestational week，GW)、出生身長(birth length，BL)、出生體質量(birth weight，BW)、父親身高(father height，F-Ht)、母親身高(mother height，M-Ht)、兒童身高(height，Ht)、兒童體質量(weight，Wt)、FSH、LH、E2、T均呈偏態分布(均P<0.05)，各指標的均值和中位數見表1。

表1 兒童病史和體格檢查指標

2.2兩組兒童一般狀況的比較

性腺發育組男童(male，M)平均年齡為(8.23±2.66)歲，女童平均年齡為(8.34±1.93)歲，男女童發育年齡無差異(t=-0.41，P=0.68)；性腺發育組兒童中骨齡別矮身材(short stature by bone age，SS2)、早產兒(preterm)的比率比未發育組兒童高，年齡別矮身材(short stature，SS1)、小于胎齡兒(small for gestational age infant，SGA)的比率比未發育組兒童低(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組兒童矮身材和出生情況及性別的比較結果[n(%)]

2.3兩組兒童病史、體檢、血液和影像學指標的比較

性腺發育組兒童的BA、BL、BW、Ht、Wt、F-Ht、M-ht、IGF-1、17-OHP、FSH、LH、E2、T、P-W均高于性腺未發育組(均P<0.05)，而P-Ht、TSH均較性腺未發育組兒童低(均P<0.05)，見表3。

2.4影響性腺發育的Logistics回歸分析

根據遺傳、發育及營養對兒童性腺發育建立模型。入選變量為性別、父親矮身材、母親矮身材、小于胎齡兒(對變量進行賦值：“否”為0，“是”為1)，胎齡分類(“早產”為1，“足月”為2，“過期”為3)，體型(根據BMI值由低到高分為5組)。用Logistics回歸(前進法)進行分析，性發育的保護因素為母親矮身材(B=-0.593，P<0.05)，危險因素為胎齡分組(B=2.329，P<0.001)、體型(B=0.993，P<0.001)。母親身材高、兒童出生時胎齡越小、體型越胖發生性早熟的風險增高，見表4。

表3 兩組兒童病史、體檢、血液和影像學指標的比較結果

表4 影響兒童性發育的Logistics回歸分析

3討論

3.1年齡和性別與性腺發育

本研究中，男童性發育的年齡為8.23歲，女童年齡為8.34歲，與既往深圳地區的研究中女童性發育年齡9.36歲提前[5]，可能與兒童營養狀況等有關，也可能與樣本選擇有關，因此有待擴大樣本量進一步調研。性早熟導致骨齡增長迅速，會出現骨齡別身高評估下降，因此骨齡別身高矮身材兒童比例較高。早熟兒童骨齡生長期縮短，身高受損，因此預測身高較低[6]。但在評估中需要注意的是特發性矮身材等，骨齡落后1～2歲，這部分兒童會出現預測身高偏高誤差，應注意排除；另外單純性乳房早發育者骨齡不提前。本研究中性別對性腺發育無影響，可慮與樣本選擇與樣本量有關。有研究提示無論男女青春期發育由GPR54基因決定[7]，該基因的介質在不同性別作用途徑是否一致有待于進一步研究。但女生的青春發育年代提前已得到許多研究證實[8-9]，并帶來生長發育、生殖健康、代謝綜合征、心理健康與社會適應問題等一系列的影響，因此對女童早篩查性發育情況是有意義的[10]。

3.2出生史和家族史與性腺發育

本研究中母親身高較高是性腺發育的危險因素，而性腺發育組兒童父母身高均高于性腺未發育組。既往研究中指出母親對兒童性發育的影響作用較大[11]，與本研究結論一致。本研究中小于胎齡的兒童性發育率低，回歸研究也提示小于胎齡兒不是風險因子。其可能原因是否與宮內營養缺乏造成器官功能發育同時受損有關，也可能是這部分小于胎齡兒未出現追趕生長，未出現過短期生長加速，有待于對小于胎齡兒性腺發育進一步研究，且尚需開展大樣本的流行病學調查。

3.3體格發育指標與性腺發育

營養攝入是影響生長和體脂儲備的重要因素，與兒童身高及性發育啟動關系密切。既往研究中大部分矮身材兒童營養狀況劣于正常兒童[12]，因此本研究中年齡別身高矮小兒童性發育率低。但需要排除體質性發育延遲、生長激素缺乏等疾病，這些疾病的患兒往往伴隨性發育遲緩。本研究提示胎齡越小性早熟風險越高，孕晚期是胎兒營養儲存期，早產兒會出現營養儲存不足。本研究中無論單因素分析還是Logistic回歸研究均表明：早產是性腺發育的風險因子，與既往的研究中生命早期的營養缺乏會增加性早熟的風險[13]一致,也與張敏婕[14]提出嬰兒期體質量增速與性早熟有關一致。本研究可見，早產兒較小于胎齡兒更易出現體質量加速明顯現象，所以同樣出生體質量低，但有早產兒史的兒童更易出現性發育提前，且生后營養問題增加代謝綜合征等的風險[15]，而單因素分析中性腺發育組兒童出生身長、體質量均高于性腺未發育組，考慮與小于胎齡兒混雜因素有關。本研究分析顯示BMI高、體型越胖發生性發育的風險增高，一方面脂肪利于雌激素轉化與儲積，另外短暫體質量加速追趕與初潮年齡顯著相關，且性發育導致骨齡超前，成年預期身高降低，應引起臨床重。

3.4性腺發育兒童實驗室及影像學檢查的特點

本研究中性腺發育組兒童生長軸、性腺軸相關激素水平均高于性腺未發育組，例如：IGF-1、FSH、LH、E2、T、17-OHP水平更高，與其他學者研究一致[16]，符合生理規律。本研究中性腺發育組兒童甲狀腺素水平低于性腺未發育組，考慮是由于性激素的負反饋作用抑制了促甲狀腺素的分泌，因此促甲狀腺素的值更低[17]。在本研究中性腺發育組兒童垂體寬徑高于性腺未發育組，與倪軍萍等[18]提出的青春期發育垂體增生的特點一致。

總之，深圳地區兒童性發育有提前趨勢。應注意控制出生體質量低的嬰兒體質量增長速度，避免過度追趕；控制兒童期因快速體質量增加導致的肥胖；定期體檢。以母親身高、出生孕周、出生身高和體質量、體質量增長速度、BMI為篩查指標，對高危兒童監測骨齡和第二性征，如出現骨齡超前，則監測性激素等血液指標，干預性發育提前，預防早發育導致的兒童身高生長受損和體質量超速增長導致的成年后生殖、內分泌、心血管等系統的慢性疾病的發生。

致謝：感謝深圳市寶安區婦幼保健院兒童保健科為病例信息的收集提供的支持和幫助。