流入反轉恢復序列在肝移植術后MR門靜脈成像中的應用

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(1.新鄉醫學院，河南 新鄉 453003；2.中國人民解放軍總醫院第三醫學中心MRI科，北京 100039；3.新鄉醫學院第二附屬醫院放射科，河南 新鄉 453002；4.新鄉醫學院第三附屬醫院放射科，河南 新鄉 453003)

肝移植是目前公認的治療終末期肝病的最有效措施，近年來肝移植患者的生存率大大提高[1]。肝移植術后門靜脈并發癥嚴重影響移植肝和患者的存活率，因此準確評估肝移植術后門靜脈情況非常重要。常用的門靜脈檢查方法有DSA、超聲、CTA、對比增強MRA(contrast enhance-MRA, CE-MRA)等。流入反轉恢復(inflow inversion recovery, IFIR)序列成像無需對比劑，為近年來發展迅速的一種新技術，已逐漸用于腎功能不全患者的血管成像。本研究采用IFIR序列成像對肝移植術后門靜脈的圖像質量及吻合口直徑進行評估，并與CE-MRA對照，旨在探討IFIR序列成像在肝移植術后門靜脈評估中的可行性及臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年5月—2018年7月于中國人民解放軍總醫院第三醫學中心就診的26例肝移植術后患者，男23例，女3例，年齡33～68歲，平均(50.5±9.3)歲；其中原位肝移植25例，活體肝移植1例；均在IFIR序列檢查后接受CE-MRA檢查。肝移植術后就診原因：肝功能異常5例，腫瘤復發4例，腹腔占位3例，甲胎蛋白升高2例，膽管病變2例，常規復查10例。

1.2 儀器與方法 采用GE Optima MR360 1.5T超導型MR掃描儀，8通道相控陣體部線圈?；颊邫z查前6 h禁食、禁水，接受保持均勻節律呼吸的訓練。將IFIR序列與三維穩態采集快速成像(three-dimensional fast imaging employing steady state acquisition, 3D-FIESTA)序列相結合，選擇性地顯示門靜脈，使反轉帶下緣為心尖與肝右葉下緣的斜行連線且垂直于門靜脈，覆蓋心臟與肝臟，抑制脾靜脈及腸系膜上靜脈流入血流。掃描參數：反轉時間(inversion time， TI)1 200 ms，TR 4.5 ms，TE 2.3 ms，翻轉角70°，FOV 38 cm×30 cm，層厚2.4 mm，無層間隔，矩陣256×256，帶寬125 kHz，呼吸間隔1。

CE-MRA采用肝臟容積加速采集(liver acquisition with volume acceleration, LAVA)序列。掃描參數：TR 4.1 ms，TE 1.9 ms，FOV 38 cm×25 cm，層厚2.6 mm，無層間隔，矩陣288×190。對比劑采用釓噴酸葡胺注射液，首先團注1 ml，測定腹主動脈峰值時間，然后依次以3 ml/s流率團注 20 ml對比劑和20 ml生理鹽水，按照峰值時間依次在呼氣末屏氣采集動脈早期(軸位)、動脈晚期(軸位)、門靜脈期(冠狀位)和延遲期(軸位)圖像。

1.3 圖像處理與分析 采用AW 4.6工作站，以MIP和MPR等后處理技術重建門靜脈圖像，觀察IFIR序列和CE-MRA對門靜脈的顯示情況，測量吻合口直徑。

由2名有10年以上工作經驗的影像科醫師采用盲法分析2組圖像。按門靜脈解剖結構進行分級：門靜脈主干為1級，門靜脈左、右支為2級，門靜脈左、右支段級血管為3級，依此類推。參照邢金子等[2]圖像質量評分標準對圖像進行評分：5分，門靜脈主干及 2～5級分支顯示清晰，血管光滑、銳利、連續；4分，門靜脈主干及第2～4級血管顯示清晰，血管光滑、銳利、連續，5級血管模糊或未顯示；3分，門靜脈主干及第2～3級分支顯示清晰，血管光滑、銳利、連續，4級血管模糊或未顯示；2分，門靜脈主干及第2級分支顯示清晰，血管光滑、銳利、連續，3級血管模糊或未顯示；1分，門靜脈主干顯示清晰，2級血管模糊或未顯示?！?分為高分組，圖像質量滿足診斷要求；<3分為低分組，圖像質量不能滿足診斷要求。

由上述2名醫師分別測量2組圖像中吻合口的直徑。受體與供體間吻合門靜脈管徑均勻、無明確狹窄者為吻合口無狹窄，于門靜脈主干近門靜脈左、右支分叉處1 cm內測量門靜脈直徑為吻合口直徑，觀察門靜脈有無狹窄、血栓及分支走行方式；對有明顯狹窄者測量狹窄處直徑作為吻合口直徑。吻合口狹窄程度=(正常門靜脈直徑-吻合口直徑)/正常門靜脈直徑×100%；血管吻合口狹窄程度按以下分級[3]：吻合口狹窄程度<50%為輕度狹窄，50%～75%為中度狹窄，>75%或閉塞為重度狹窄。

圖1 患者男，40歲，肝移植術后1年，超聲檢查發現肝內多發轉移瘤 A.IFIR序列冠狀位重建圖像，門靜脈左支3級血管顯影清晰，部分4級分支小血管隱約顯影，門靜脈左支血管顯影長度未達左肝緣，評分為3分； B.CE-MRA冠狀位重建圖像，可見數條門靜脈左支5級小血管影，且門靜脈左支血管顯影長度達左肝緣，評分為5分 圖2 患者女，58歲，肝移植術后5月余 IFIR序列(A)和CE-MRA(B)門靜脈冠狀位重建圖像，均可見門靜脈吻合口處輕度狹窄(箭)

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0統計分析軟件。計量資料以±s表示，計數資料以頻數和/或百分比表示。IFIR序列與CE-MRA圖像質量評分比較采用Wilcoxon檢驗，門靜脈吻合口直徑測量值的比較采用配對t檢驗。采用Kappa檢驗評價2名醫師對圖像質量評分的一致性，Kappa值≥0.75為一致性高；以組內相關系數(intraclass correlation coefficient， ICC)評價吻合口測量結果的一致性，ICC值>0.80為一致性好。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 門靜脈圖像質量 IFIR序列圖像質量評分高分組24例(24/26，92.31%)，低分組2例(2/26，7.69%)；CE-MRA圖像質量高分組25例(25/26，96.15%)，低分組1例(1/26，3.85%)，無圖像質量評分為1分者；見表1和圖1。2名醫師對IFIR序列與CE-MRA圖像質量評分差異均無統計學意義(醫師1：Z=-1.077，P=0.282；醫師2：Z=-0.629，P=0.529)。2名醫師間的圖像質量評分一致性高(IFIR序列：Kappa=0.804，P<0.001；CE-MRA：Kappa=0.767，P<0.001)。

2.2 吻合口直徑 2名醫師于IFIR序列與CE-MRA圖像上測量的吻合口直徑差異均無統計學意義(P均>0.05，表2)。2名醫師于IFIR序列和CE-MRA圖像上測量吻合口直徑的一致性好(IFIR序列：ICC=0.891，P<0.001；CE-MRA：ICC=0.905，P<0.001)。2名醫師均于2組圖像中發現吻合口中度狹窄1例，輕度狹窄8例(圖2)，無狹窄17例。26例中，2例門靜脈吻合口處走行紆曲。

3 討論

肝移植是治療終末期肝病及急性重癥肝壞死的有效手段，術后門靜脈血管并發癥常影響其療效，嚴重者可致移植肝功能喪失甚至患者死亡。常見門靜脈并發癥有吻合口狹窄、血栓、門靜脈血流動力學改變等，早期發現并及時處理尤其重要[4]。CE-MRA是目前臨床常用的門靜脈檢查方法，可清晰顯示門靜脈走行、結構，且無輻射，但釓對比劑可能導致腎功能不全患者發生腎源性系統性纖維化及體內釓沉積[5-6]，因此非對比劑增強MRA技術成為研究的熱點。

IFIR序列無需使用對比劑即可對血管進行成像，其原理是在每個呼氣末期加入2個選擇性的反轉脈沖，經過血流抑制翻轉時間后，背景靜止組織的信號被抑制，而血流的流入增強效應使血管內呈高信號，從而實現血管成像；為更好地抑制背景信號，在采集數據之前，需采用脂肪抑制技術[7]。Luk等[8]采用IFIR序列觀察肝移植術前供肝的肝動脈，發現IFIR序列與CE-MRA顯示肝動脈1～3級分支無明顯差異，對4級分支的顯示CE-MRA優于IFIR序列。Chen等[9]認為IFIR序列在下腔靜脈和門靜脈主干成像中CNR優于CE-MRA圖像，其圖像質量受血流動力學影響。Yamashita等[10]對IFIR序列用于肝移植術前肝靜脈成像進行前瞻性研究，發現IFIR序列圖像在顯示小分支方面優于CT靜脈血管成像，且呼吸偽影較少。陳細香等[11]認為IFIR序列門靜脈成像的圖像質量與CE-MRA相似。

表1 2名醫師對IFIR序列與CE-MRA門靜脈圖像質量評分(例)

表2 2名醫師于IFIR序列與CE-MRA圖像上測量的吻合口直徑比較(mm，±s，n=26)

表2 2名醫師于IFIR序列與CE-MRA圖像上測量的吻合口直徑比較(mm，±s，n=26)

方法醫師1醫師2IFIR序列10.78±2.4110.98±2.51CE-MRA10.60±2.2411.00±2.39t值0.3690.020P值0.5460.889

本研究的預試驗結果顯示IFIR序列的TI為1 200 ms時背景抑制效果最好，門靜脈各級分支顯示清晰，故采用TI為1 200 ms。劉偉等[12]提出，對門靜脈高壓患者，TI為1 100 ms時顯示門靜脈分支血管最好；而對于正常受檢者，TI為700 ms時背景組織抑制效果最好，門靜脈分支顯示清晰。本研究預試驗結果與之不同的原因可能是肝移植患者術后門靜脈血流動力學發生了改變，導致TI發生變化。

本研究中，2名醫師對IFIR序列和CE-MRA圖像質量評分一致性好。IFIR序列圖像中，2例圖像模糊，2級以上分支未見顯示，評分≤2分，不能滿足臨床診斷需要，檢查時患者精神狀態差、呼吸節律不均勻，圖像質量差可能與此有關。CE-MRA圖像中，1例僅顯示門靜脈主干及左、右支，評分為2分，呼吸運動偽影明顯，因檢查時患者屏氣不良。本研究發現在IFIR門靜脈成像中，門靜脈主干與門靜脈左支夾角呈銳角或直角時，肝右葉分支小血管數目常較肝左葉多；門靜脈主干與門靜脈左支呈鈍角時，左右葉門靜脈小分支血管顯示數目常無差異；但在CE-MRA圖像中未見此現象。由于IFIR序列是基于流入增強效應獲得血管圖像，門靜脈主干與門靜脈左支夾角較小時，門靜脈左支血流速度可能變慢，進而導致門靜脈左支小血管血流信號丟失。本組2例肝門部門靜脈走行紆曲，可能因移植肝門靜脈和患者門靜脈殘留過長，致使移植術后門靜脈主干過長。此外，本組發現門靜脈吻合口中度狹窄1例，輕度狹窄8例，吻合口狹窄可能與移植肝門靜脈與患者門靜脈管徑粗細不一致，或與吻合口處血栓形成有關。本研究中IFIR序列與CE-MRA圖像測量的吻合口直徑差異無統計學意義，2名醫師對吻合口直徑的測量值一致性好。

與CE-MRA相比，IFIR序列成像技術具有以下優點：①無需對比劑，可避免釓對比劑體內沉積和發生腎源性系統性纖維化的風險；②可在自由呼吸狀態下完成檢查，適用于無法屏氣的患者；③無需選擇掃描期相，可以多次重復掃描；④檢查費用較低。IFIR序列的局限性在于檢查期間需要患者始終保持呼吸節律穩定，同時，IFIR顯示血流速度慢的小血管效果較差。

本研究的不足：①樣本量較少；②只與CE-MRA進行了對照，未將CTA、DSA及手術結果納入比較。

綜上所述，IFIR序列可簡便、安全地評估肝移植術后的門靜脈和吻合口情況，有良好的臨床應用前景。