動態(tài)增強(qiáng)MRI及1H-MRS診斷乳腺癌：Meta分析

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(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院放射科，重慶 402160)

乳腺癌是危害女性健康最常見、最多發(fā)的腫瘤之一，美國癌癥協(xié)會[1]2015年數(shù)據(jù)顯示女性一生中被診斷為乳腺癌的概率高達(dá)12.5%。相對于歐美國家，目前中國乳腺癌發(fā)病率稍低，但增長速度快，且有年輕化趨勢，并已成為中國女性腫瘤的首位[2]。提高乳腺癌的診斷準(zhǔn)確率對改善患者預(yù)后至關(guān)重要[3]。動態(tài)增強(qiáng)MRI(dynamic contrast-enhanced MRI， DCE-MRI)、1H-MRS及兩者聯(lián)合是目前診斷乳腺癌的常用方法。本研究采用Meta分析方法系統(tǒng)評價DCE-MRI、1H-MRS及兩者聯(lián)合應(yīng)用對乳腺癌的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 于PubMed、Embase、Cochrane Library、CNKI、萬方、維普數(shù)據(jù)庫檢索自建庫至2018年5月以DCE-MRI、1H-MRS及兩者聯(lián)合診斷乳腺癌的相關(guān)文獻(xiàn)。英文檢索詞為“breast cancer”“breast neoplasms”“dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging”“DCE-MRI”“proton magnetic resonance spectroscopy”“1H-MRS”，中文檢索詞為“乳腺癌”“乳腺腫瘤”“磁共振動態(tài)增強(qiáng)”“氫質(zhì)子磁共振波譜成像”。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為可疑乳腺癌患者；②研究類型為回顧性或前瞻性研究，且均采用DCE-MRI及1H-MRS診斷乳腺癌，待評價試驗(yàn)以活檢或病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)；③可從文獻(xiàn)中直接或間接提取真陽性數(shù)(true positive， TP)、假陽性數(shù)(false positive， FP)、假陰性數(shù)(false negative， FN)及真陰性數(shù)(true negative， TN)；④包含期刊全文及學(xué)位論文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①樣本數(shù)小于15例；②待評價試驗(yàn)的研究對象非同一組病例；③數(shù)據(jù)提取不全或重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；④影像學(xué)診斷前已獲知病理結(jié)果的回顧性研究；⑤摘要、個案報道、綜述類等文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價和資料提取 采用診斷準(zhǔn)確性試驗(yàn)質(zhì)量評價工具2(quality assessment of diagnostic accuracy studies 2， QUADAS-2)評價文獻(xiàn)質(zhì)量及發(fā)生偏倚的可能性[4]，對納入各項(xiàng)研究的每個條目做出“是”(低度偏倚或適用性好)“否”(高度偏倚或適用性差)或“不清楚”(缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定)的判斷。提取納入文獻(xiàn)的基本特征、研究設(shè)計(jì)及四格表數(shù)據(jù)。由2名影像科主治醫(yī)師獨(dú)立并交叉進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價及資料提取，意見不一致時由上級醫(yī)師決定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Meta-Disc 1.4統(tǒng)計(jì)分析軟件。對各研究的四格表數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性分析：采用Spearman相關(guān)分析檢測閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性。以Cochran-Q檢驗(yàn)和I2值分析非閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性，I2<31%為各研究同質(zhì)，31%≤I2≤56%為無法排除異質(zhì)性存在，I2>56%為各研究間存在較大異質(zhì)性。根據(jù)異質(zhì)性分析結(jié)果選擇相應(yīng)的效應(yīng)模型進(jìn)行合并，計(jì)算95%CI的合并敏感度、特異度、陽性似然比(positive likelihood ratio， PLR)、陰性似然比(negative likelihood ratio， NLR)及診斷比值比(diagnostic odds ratio， DOR)。繪制匯總受試者工作特征(summary receiver operating characteristic， SROC)曲線，計(jì)算AUC。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用STATA 12.0軟件進(jìn)行Deek's線性回歸分析，繪制漏斗圖并計(jì)算P值，檢測并評價發(fā)表偏倚，若數(shù)據(jù)呈對稱分布且P>0.05，則提示發(fā)表偏倚小。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及質(zhì)量評價 最終納入14篇文獻(xiàn)[5-18]，中、英文文獻(xiàn)各7篇，共858例患者，文獻(xiàn)篩選流程見圖1，文獻(xiàn)基本特征見表1。納入文獻(xiàn)均對比了單純DCE-MRI、1H-MRS對乳腺癌的診斷價值，其中8篇文獻(xiàn)[5-6,10,12-13,15,17-18]分析了DCE-MRI和1H-MRS聯(lián)合應(yīng)用對乳腺癌的診斷價值。納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價總體結(jié)果見圖2。

圖1 納入文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 發(fā)表偏倚 Deek's漏斗圖(圖3)顯示DCE-MRI、1H-MRS及兩者聯(lián)合診斷乳腺癌均未見不對稱的偏峰分布(P=0.16、0.86、0.76)，提示納入文獻(xiàn)未見明顯發(fā)表偏倚。

2.3 Meta分析

2.3.1 異質(zhì)性分析 DCE-MRI、1H-MRS及兩者聯(lián)合診斷乳腺癌SROC曲線均不呈“肩臂狀”分布，即不存在閾值效應(yīng)(r=0.507、0.354、0.524，P=0.065、0.215、0.183)，將各指標(biāo)合并。以DCE-MRI、1H-MRS及兩者聯(lián)合診斷乳腺癌的DOR為效應(yīng)量進(jìn)行Cochran-Q檢驗(yàn)，提示3種診斷方法的多項(xiàng)研究間具有同質(zhì)性(I2=6.700%、29.600%、7.100%，P=0.378、0.141、0.297)，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行加權(quán)合并。

圖2 納入文獻(xiàn)總體質(zhì)量評價

2.3.2 診斷效能評價 DCE-MRI、1H-MRS及兩者聯(lián)合的診斷效能匯總數(shù)據(jù)見表2。DCE-MRI、1H-MRS及兩者聯(lián)合診斷乳腺癌SROC曲線的AUC分別為0.932 9、0.899 9、0.961 9(圖4)。

3 討論

DCE-MRI、MRS等技術(shù)已越來越多地用于診斷乳腺癌，選擇最優(yōu)檢查方法已成為提高乳腺癌診斷效能的關(guān)鍵。

DCE-MRI在顯示乳腺癌病灶形態(tài)特征的同時，還可獲得該部位的時間-信號強(qiáng)度曲線(time-signal intensity curve， TIC)，可動態(tài)觀察病灶新生血管變化及其血流灌注的強(qiáng)化特征。根據(jù)強(qiáng)化特點(diǎn)，TIC可分為3種類型，其中持續(xù)上升型(Ⅰ型)常提示良性病灶，快進(jìn)快出型(Ⅲ型)高度提示惡性，上升平臺型(Ⅱ型)則在良惡性病變中均可見。本研究中DCE-MRI診斷乳腺癌的敏感度和特異度分別為0.93、0.77，與Peters等[19]的結(jié)果(敏感度0.90、特異度0.72)相近，提示DCE-MRI診斷乳腺癌具有較高敏感度，但特異度不高，原因可能為部分乳腺良惡性病灶的TIC存在重疊，需結(jié)合其他方法以明確診斷。

1H-MRS可從分子水平評估組織的化學(xué)成分，能夠檢測到活體內(nèi)局部生化代謝信息。乳腺惡性病灶內(nèi)膽堿及其代謝物含量異常升高。1H-MRS可區(qū)分乳腺正常、良性及惡性病變組織[20]，在3.2 ppm處檢測到總膽堿化合物峰說明腫瘤細(xì)胞代謝旺盛，提示病灶為惡性或惡性度高[21]。本研究中1H-MRS診斷乳腺癌的敏感度和特異度分別為0.80、0.81，與DCE-MRI相比敏感度不高，原因可能為總膽堿化合物峰的檢測易受設(shè)備性能、病灶大小及其成分、病灶所處位置等多方面因素的影響，也可能是既往研究[22-24]報道的1H-MRS診斷乳腺癌敏感度和特異度存在差異的原因之一。

表1 納入研究的基本特征

注：—：未提及

表2 DCE-MRI、1H-MRS及兩者聯(lián)合對乳腺癌的診斷效能(95%CI)

圖3 DCE-MRI(A)、1H-MRS(B)、DCE-MRI聯(lián)合 1H-MRS(C)診斷乳腺癌的Deek's漏斗圖 圖4 DCE-MRI(A)、1H-MRS(B)、DCE-MRI聯(lián)合1H-MRS(C)診斷乳腺癌的SROC曲線

Jacobs等[25]認(rèn)為1H-MRS可以區(qū)分乳腺不同性質(zhì)病灶，與DCE-MRI聯(lián)合應(yīng)用能夠提高診斷特異度。部分國內(nèi)研究[13,26]也報道DCE-MRI聯(lián)合1H-MRS可以提高診斷乳腺癌的特異度。本研究結(jié)果顯示，DCE-MRI聯(lián)合1H-MRS診斷乳腺癌的敏感度為0.95、特異度為0.83，均高于兩者單獨(dú)檢查結(jié)果，提示聯(lián)合應(yīng)用2種檢查可提高對乳腺癌的診斷效能。本研究中DCE-MRI、1H-MRS及兩者聯(lián)合診斷乳腺癌的DOR值均>1，提示2種方法鑒別診斷乳腺癌的效能均較好。SROC曲線圖中，DCE-MRI聯(lián)合1H-MRS的SROC曲線更靠近左上角，AUC為0.961 9，提示其診斷效能更好。

本研究的不足：①DCE-MRI聯(lián)合1H-MRS診斷乳腺癌納入文獻(xiàn)數(shù)量相對少；②入選文獻(xiàn)中Vassiou等[6]、Lipnick等[7]研究的樣本量僅為24、18例，有影響結(jié)論穩(wěn)定性的潛在可能；③待評價的診斷性試驗(yàn)采用盲法檢測和盲法判斷能夠盡可能減少診斷的傾向性，而本研究納入的部分文獻(xiàn)未報道是否采用盲法，可能存在測量偏倚；④乳腺癌總膽堿化合物峰的測定易受多方面因素影響，納入的各研究未進(jìn)行此方面的探討。

綜上所述，DCE-MRI和1H-MRS均為診斷乳腺癌的有效方法，兩者聯(lián)合應(yīng)用可彌補(bǔ)單一檢查方法的不足，提高診斷效能。