超聲診斷兒童甲狀腺良惡性結節

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(1.南方醫科大學附屬佛山婦幼保健院超聲科，廣東 佛山 528000；2.中山大學腫瘤防治中心超聲科，廣東 廣州 510060)

成人甲狀腺結節發病率較高，超聲檢出率為10%～70%，惡性率5%～10%[1]。兒童甲狀腺結節的發病率低，僅為1%～2%[2]，但惡性率可高達18%～26%[3]，故對兒童甲狀腺結節需要給予高度重視。超聲具有無痛、無創、快速、準確率高的特點，已成為甲狀腺疾病的首選檢查方法[4]，尤其適用于兒童。甲狀腺是兒童生長發育過程中至關重要的器官，正確判斷甲狀腺結節性質、減少誤診率及不必要的手術對兒童尤為重要。本研究回顧性分析120例甲狀腺結節患兒的超聲特征，以提高對兒童甲狀腺結節良惡性的鑒別診斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005年3月—2017年6月于中山大學腫瘤防治中心經病理證實為甲狀腺結節的120例患兒(140個結節)，男46例，女74例，年齡2～18歲，中位年齡15.0歲。納入標準：符合2015年美國甲狀腺協會《兒童甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌診治指南》[5]標準，年齡≤18歲；原發性甲狀腺結節。排除標準：超聲檢查前有甲狀腺疾病治療史；超聲圖像清晰度差。本研究經中山大學腫瘤防治中心倫理委員會審核通過，所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Acuson Sequoia 512、Toshiba Aplio XG、Philips iU22、GE Logiq E9彩色超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率分別為9～12 MHz、15 MHz、5～12 MHz、10～15 MHz。囑患兒仰臥，頭部后仰，以充分暴露頸部檢查區域，并盡量避免吞咽動作。掃查深度為30～40 mm，焦點設定于目標病灶中后部。

1.3 圖像分析 由2名高年資醫師盲法獨立閱片，意見不同時經討論達成一致。根據文獻[4]的方法，觀察甲狀腺結節最大徑、邊界、邊緣、縱橫比(結節前后徑與左右徑之比，即縱橫比<1為平行生長，縱橫比≥1為縱向生長)、內部結構(實性、囊實混合或囊性)、回聲(與周邊正常腺體和頸前肌層回聲相比，分為無回聲、極低回聲、低回聲、等回聲、高回聲)、鈣化類型(無鈣化、微鈣化、粗大鈣化及環形鈣化)[6]以及頸部淋巴結等。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0統計分析軟件，對數據進行正態分析(Kolmogorov-Smirnov檢驗)和方差齊性檢驗(Levene檢驗)，計量資料以±s表示，計數資料以頻數表示。以病理結果為金標準，采用χ2檢驗比較良惡性甲狀腺結節的超聲特征，以秩和檢驗比較良惡性甲狀腺結節的大小。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

120例患兒140個結節(良性58個，惡性82個)中，49例(49/120，40.83%)為良性結節，其中38例(38/49，77.55%)結節性甲狀腺腫，6例(6/49，12.24%)濾泡性腺瘤，5例(5/49，10.20%)甲狀腺炎癥性病變；71例(71/120，59.17%)為惡性結節，其中67例乳頭狀癌(67/71，94.37%)，1例髓樣癌(1/71，1.41%)，1例淋巴瘤(1/71，1.41%)，1例淋巴上皮樣癌(1/71，1.41%)，1例低分化癌(1/71，1.41%)。140個結節最大徑4～59 mm，平均(25.58±11.57)mm。

140個甲狀腺良惡性結節的縱橫比、邊界、邊緣、內部結構、回聲、鈣化類型的差異均有統計學意義(P均<0.05，表1)，而甲狀腺良惡性結節最大徑的差異無統計學意義(P>0.05)。以上述差異有統計學意義的超聲特征診斷甲狀腺惡性結節的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確率見表2。

71例惡性甲狀腺結節患兒中，60例(60/71，84.51%)伴頸部淋巴結轉移，14例(14/71，19.72%)伴中央區淋巴結轉移，46例(46/71，64.79%)伴中央區+側頸淋巴結轉移。

3 討論

兒童正處于生理、心理快速成長階段，不適合進行有創和對生長發育有影響的相關檢查，故對兒童甲狀腺結節宜采用超聲檢查。與成年人相比，兒童甲狀腺結節的發病率雖然低，但惡性率較高。因此，有效鑒別甲狀腺結節的良惡性，對診治尤為重要。

本研究120例患兒中，女性(n=74)多于男性(n=46)，與既往研究[7]結果相似；惡性結節中以甲狀腺乳頭狀癌病理類型為主，占94.37%(67/71)，與既往研究[8]中成人甲狀腺癌中乳頭狀癌多見的結果一致。既往研究[1,9]發現微鈣化、縱向生長、邊緣不規則、邊界不清、實性、低回聲可作為超聲診斷成年人惡性甲狀腺結節的預測指標。本研究中，兒童良惡性甲狀腺結節的上述超聲特征差異均有統計學意義(P均<0.05)，與既往研究[1,9]結果相似，提示上述超聲特征同樣可用于鑒別兒童良惡性甲狀腺結節。本研究中鈣化類型(圖1)預測兒童惡性甲狀腺結節的特異度最高達100%。兒童甲狀腺癌中微鈣化檢出率(91.55%)高于成年人(67.9%～68.5%)[10]，但兒童甲狀腺炎性病變也可出現點狀強回聲伴雙側頸部淋巴結腫大(圖2)，易導致誤診。另外，點狀強回聲并非均為微鈣化，也可能是細菌產生的氣體，仔細觀察可見其后方伴彗星尾征。本研究中，縱橫比診斷兒童惡性甲狀腺結節的特異度為96.55%。燕山等[11]發現甲狀腺結節縱向生長為甲狀腺癌的特異性指標之一；惡性結節前后徑增加，可能與結節前后方向的癌細胞處于分裂期，而其他方向的處于相對靜止期有關。金占強等[12]研究表明低回聲可作為成人甲狀腺癌的獨立預測因素。本研究中，兒童甲狀腺良惡性結節低回聲特征差異有統計學意義，據此診斷惡性甲狀腺結節的準確率較高(82.86%)，提示可以作為鑒別良惡性結節的輔助參考指標。此外，本研究中甲狀腺癌患兒頸部淋巴結轉移率(84.51%)較高，與既往研究[13-14]中成年人甲狀腺癌伴淋巴結轉移特點不同；頸部淋巴結轉移是預后的重要影響因素[15]，準確了解兒童甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的特點有助于臨床制定個性化治療方案，提高精準治療水平。

圖1 患兒男，15歲，甲狀腺經典型乳頭狀癌 A.聲像圖示甲狀腺實質內密集分布的點狀強回聲； B.CDFI示短棒狀血流信號； C.聲像圖示左頸Ⅲ區淋巴結、淋巴門及皮髓質消失，內部回聲增高； D.CDFI示腫大淋巴結內豐富混合型血流信號

圖2 患兒女，3歲，亞急性甲狀腺炎 A.聲像圖示甲狀腺左側葉低回聲結節，不規則形，邊界欠清，內見數個強回聲; B.CDFI示結節周邊點條狀血流信號; C.超聲顯示左頸Ⅲ區腫大淋巴結，未見淋巴門及皮髓質結構; D.聲像圖示左頸Ⅵ區小淋巴結

綜上所述，根據超聲特征可有效鑒別兒童良惡性甲狀腺結節。兒童與成人惡性甲狀腺結節頸部淋巴結轉移特點不同。全面考慮相關因素，進一步提高對兒童甲狀腺癌聲像圖特征的認識，有助于臨床采取更優的治療方法。

表1 兒童良惡性甲狀腺結節超聲特征比較

表2 超聲特征診斷惡性甲狀腺結節的效能[%(個)]