腹腔鏡胰十二指腸切除術技術培訓的研究現狀

劉正才，汪建林

(空軍軍醫大學西京醫院，陜西 西安，710032)

近年，隨著微創外科的迅速發展，微創胰腺切除術已越來越普遍，不僅包括腹腔鏡胰體尾切除術，還包括更為復雜的腹腔鏡胰十二指腸切除術(laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD)、腹腔鏡全胰切除術等。多中心臨床研究結果顯示，LPD是安全、可行的微創技術[1-2]，但由于胰腺解剖的特殊性及其操作的復雜性，術后并發癥發生率、死亡率仍較高，即使是由經驗豐富的術者操作也無法避免[3]。目前，LPD在肝膽胰外科領域的適應證越來越寬，在大的胰腺中心已逐步常規開展，但不少單位仍處于起步階段，對術者的培訓不夠充分，關于LPD的系統培訓也尚未建立。因此，建立一套完整的、規范的LPD培訓體系至關重要。

1 LPD的學習曲線

學習曲線是決定一個肝膽外科醫生要學習多少手術病例的重要指標。Tseng等[4]認為，開腹胰十二指腸切除術具有固定的學習曲線期(60例)，完成此學習曲線的術者在控制術中出血量、手術時間、術后住院時間及腫瘤完全切除等方面均會得到很大改善。Speicher等[5]發現，術者一般施行10例LPD后，手術時間明顯縮短；施行50例LPD后，在控制手術時間、術中出血方面會明顯優于開腹手術。Sharpe等[6]建議，10例是LPD最短的學習曲線期。但在這些統計分析中，術者均具有豐富的胰腺手術經驗，因此，對于年輕住院醫師的學習曲線目前仍尚無定論。此外，施行LPD的術者是否需在開腹胰腺手術方面具有豐富經驗也尚未可知。腹腔鏡可能成為胰腺切除術的主流術式，經驗豐富的外科醫生可在其他微創手術(腹腔鏡胃切除術、腹腔鏡結腸切除術、腹腔鏡胰體尾切除術等)中積累經驗，再施行LPD。胰腺手術尤其LPD，操作復雜，技術要求高，并涉及復雜的消化道重建。因此，我們認為一名外科醫生必須經過一定的學習曲線后才能施行LPD。秦仁義等[7]的研究發現，LPD的學習曲線有三個階段，為40例與104例，第一階段與第三階段相比，在手術時間、術中出血量、住院時間、術后并發癥發生率、30 d死亡率等方面均具有明顯差異。因此如何盡快度過學習曲線期，仍需要進一步探討。

2 LPD的視頻教學

與傳統開腹手術相比，腹腔鏡手術的一大優勢就是整個過程可輕易地被錄制下來，且術中術野顯露良好，解剖結構清晰，利于他人學習，可更加直觀地將病變器官或組織外觀形態、手術過程向觀看者展示。通過屏幕可進行實時學習。此外，腹腔鏡手術視頻具有高度清晰、局部放大及反復播放的優點，能整體展示手術的完整過程，也可任意選擇需要觀看的部分，觀看者可針對有疑問的地方，反復回放錄像，與術者討論分析一些部位的解剖特點及手術操作的細節要求，從而加深自己的記憶及對術中操作的直觀理解，進而有效提高腹腔鏡初學者的技術與術中應對意外情況的能力。因此，初學者應盡量多看有經驗術者的完整視頻，尤其異常情況的處理。

3 LPD培訓中的3D模擬與3D打印技術

基于多排螺旋CT掃描技術的3D模擬技術在幫助手術方案制定、模擬體內復雜解剖結構及外科醫生練習技術等方面已得到廣泛應用[8]。了解主胰管與胰周血管的具體解剖位置對于LPD的實施至關重要。Miyamoto等[9]曾使用SYNAPS VINCENT醫學成像系統結合多排螺旋CT、MRCP實現3D立體成像，此技術對于提高胰腺解剖結構的辨認具有重要作用。此系統不僅對LPD手術方案的制定具有重要的指導價值，亦能用于外科醫生的LPD培訓。目前，腹腔鏡3D技術在培訓腹腔鏡人才方面具有很高的應用價值。Kinoshita等[10]指出，可利用3D模擬技術于術前模擬胃癌脾門淋巴結清掃術。腹腔鏡3D模擬技術在胰腺切除術中的應用尚無任何報道，但此技術在胰腺切除術中顯然具有良好的應用前景。

目前，隨著3D打印技術費用的降低，已有多個醫學3D打印模型計劃應用在外科手術、醫學培訓及患者教育方面。不久，3D打印技術會在模擬復雜的解剖結構、LPD手術流程方面發揮作用。Marconi等[11]利用多指標量化評分表對多排螺旋CT、虛擬3D重建技術及3D打印技術在腹腔鏡教學方面的應用進行了客觀的對比分析，最終得出的結論是：3D打印模型能使學者更快、更清晰地掌握人體解剖結構。因此這3項技術中，3D打印技術在外科手術培訓中的應用前景最佳。

4 LPD的分段訓練

不少研究者推薦術者通過分段訓練逐漸掌握手術技巧。Yamada等[12]發現，不論是由經驗豐富的術者操作抑或由完成分段訓練的年輕醫生操作，在胰腺切除術后并發癥方面，兩者并無顯著差異。Marangoni等[13]曾提出胰腺切除術“九步培訓法”，他們認為將手術流程劃分成具體的步驟有助于術者更快地掌握手術技能，更快、更安全地完成手術。分段訓練的優點就是LPD的初學者可一步一步地掌握此技術。Liao等[14]曾指出,分段訓練可有效縮短手術時間，這也表明分段訓練可幫助LPD初學者快速有效地完成學習曲線。

5 LPD的縫合技術

LPD需要進行復雜的消化道重建，而腹腔鏡下的胰-腸吻合是一項難度系數極高的技術。胰-腸吻合失敗造成的胰瘺直接威脅患者的生命安全，加之胰腺組織本身質地較脆，因此，LPD術者必須具有扎實的腹腔鏡下縫合技術。縫合練習模塊是目前最普遍、也是最基礎的練習縫合技術模型，掌握了基本的縫合技術后需要開始使用新鮮動物組織練習腹腔鏡下縫合技術。此外，因3D腹腔鏡顯示系統能為術者提供更清晰、精確的手術視野，可能有助于練習醫生更好、更快地掌握縫合技術，縮短學習曲線。在日本，亦有不少醫院選擇施行LPD時采用腹壁小切口進行胰-腸吻合。隨著微創手術的普及，以及對微創手術要求的不斷提高，由腹壁小切口進行胰-腸吻合也終將被完全腹腔鏡手術所替代。

6 應在何處進行LPD培訓

大規模的綜合型醫院可為LPD學習者提供更好的學習條件，而標準的手術流程、規范的培訓系統是確保LPD學習者完成培訓的重要保障。2014年Speicher等[5]曾為教學中心推薦了一套以團隊為基礎的階梯式LPD培訓計劃。最近有研究顯示，小型醫院的LPD術后死亡率較高[15-16]。Sharpe等[6]的研究數據顯示，小型醫院(2年內LPD開展量<10例)LPD術后30 d死亡率達7.5%，而在大型醫院(2年內LPD開展量>10例)，30 d死亡率為0。我們應時刻遵循患者生命安全至上的原則，但因為LPD的難度確實很高，因此在可接受的范圍內，LPD允許有一定的死亡率。總之，LPD的培訓應在具有豐富教學經驗的大型醫院進行，并且要有大量資深肝膽外科專家作為培訓老師進行示范帶教。

7 LPD臨床開展的具體經驗

從手術適應證方面而言，LPD的適應證與OPD應該一致，但由于LPD的操作過程更加復雜，技術難度更高，學習曲線更長，因此其在臨床上開展難度更高。在此，筆者認為，LPD的成功開展需做到以下幾點：(1)必要的腹腔鏡設備，這是開展LPD的前提條件。(2)建立固定配合的手術團隊，包括術者、助手及器械護士等，相關醫護人員必須默契配合。(3)重視學習交流，在開展LPD前所有相關的醫護人員均需要進行充分的學術培訓與技術交流，可前往LPD經驗豐富的中心進行參觀學習，亦可邀請具有豐富LPD經驗的專家進行現場指導。(4)重視學習曲線，勿好高騖遠。開展LPD初期，選擇病例時應持謹慎態度，可先選擇切除率較高、疾病較早期、解剖結構基本正常的患者嘗試行LPD，隨著手術經驗的逐步積累，慢慢過渡到有難度的患者。(5)消化道重建時，尤其胰腸吻合起步階段可選擇小切口進行吻合，行雜交手術，待腹腔鏡操作熟練后再逐步過渡到腹腔鏡下重建。(6)渡過LPD學習曲線后可根據術者團隊的習慣及積累的經驗不斷優化手術路徑、消化道重建方式。

總之，對于壺腹周圍組織的病變，不論良性病變抑或惡性病變，LPD會逐漸成為主要術式。因此，在具有實施LPD條件的醫院建立經過權威委員會認證的標準的LPD培訓體系迫在眉睫。