腹腔鏡胰十二指腸切除術現狀分析與展望

楊 健，展翰翔，胡三元

(1.山東大學齊魯醫院，山東 濟南，250012；2.山東第一醫科大學第一附屬醫院)

1935年Whipple等[1]報道了世界首例開放胰十二指腸切除術(open pancreaticoduodenectomy，OPD)，也稱whipple術。作為最復雜、精細的腹部外科手術之一，即使在專業化的大型醫學中心，Whipple手術死亡率、并發癥發生率在開展早期仍居高不下。隨著手術技術的提高及圍手術期治療、護理措施的改進與提高，在過去的幾十年，OPD日益完善，圍手術期死亡率明顯降低，在全球范圍內得到了推廣與普及。隨著手術設備的創新與發展，腹腔鏡技術在胰腺手術中得到逐步應用[2-3]。1994年Gagner與Pomp[4]報道了世界首例腹腔鏡胰十二指腸切除術(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)。但由于術后高死亡率及嚴重的并發癥，其安全性與有效性受到了廣泛質疑，同時腔鏡下的切除及消化道重建對于外科醫生仍是一項巨大挑戰。在接下來的10余年，LPD發展緩慢。2007年印度外科醫生Palanivelu等[5]報道45例大宗LPD病例，并證實了LPD的安全性及其優勢。隨著外科醫生手術技巧的進步及腔鏡設備的改進與提高，尤其達芬奇手術機器人的臨床應用，極大地促進了LPD的技術成熟，在近十年得到迅猛發展。筆者結合國內外文獻及本中心經驗，探討LPD的安全性、學習曲線、腫瘤根治性及長期預后等，對其發展現狀及存在的問題進行回顧、分析，旨在為廣大外科醫生臨床實踐提供參考。

1 安全性

有關LPD安全性的問題一直是討論的熱點話題之一，也是影響其臨床推廣與應用的核心問題。如前所述，外科手術器械設備的進步及外科醫生腔鏡下切除與吻合技術的提高，減少了手術出血，大大縮短了手術時間，提高了LPD的安全性。Nickel等[6]對224例患者的meta分析表明，90天死亡率、住院時間、術后胰瘺、術后胃癱、膽漏、再手術率、再入院率方面，LPD與OPD結果相似，手術時間平均延長95.44 min，失血較OPD平均減少150.99 mL。有研究證實，LPD在減少手術失血、縮短住院時間[7]、減少主要并發癥、降低術后疼痛、加快術后恢復[8]等方面較OPD具有明顯優勢。此外，值得注意的是，在每年開展LPD多的醫院，圍手術期死亡率與OPD相當[9]，但是在開展較少的醫院，患者死亡率明顯高于OPD[10]。這可能是由于前者在手術技巧及并發癥處理方面形成了較完整的體系，同時更容易得到好的醫療資源。對于每年開展LPD 22例以上的中心，其手術死亡率及并發癥發生率明顯降低[11]。國內學者秦仁義等[12]認為，累計開展40例以上時可保證LPD的安全性。此外，對于嚴格掌握手術適應證的患者，在大容量的胰腺外科中心，LPD是安全的[7,13]。我國一項有關1 029例LPD患者的多中心研究發現，LPD并發癥發生率為49.66%，30 d死亡率為2.43%，90 d死亡率為5.93%[12]。需要強調的是，LPD操作復雜，手術團隊的技巧及圍手術期處理經驗對預防術后并發癥具有重要影響。因此，現階段不推薦LPD在各級醫院常規開展與推廣。擬開展LPD的團隊，需具備豐富的OPD經驗、嫻熟的腔鏡操作技巧，以及相對固定、配合嫻熟的手術團隊。此外，需嚴格遵循學習曲線規律，由易至難，由腔鏡輔助至全腔鏡，逐步擴大手術適應證，循序漸進。如術中出現腫瘤切除或消化道重建困難及意外出血等特殊情況，應及時、果斷開腹完成手術，保證患者安全。

2 成本效益分析

圍手術期費用是選擇手術方式的重要參考指標之一。與OPD相比，LPD需使用腔鏡手術所需的特殊器械及耗材，成本問題引起了人們的關注。研究表明，與開放手術相比，由于較高的手術室花費[14]，使LPD的手術成本較高。但在一些高容量的胰腺中心，由于住院時間短、病房費用低[15]、總護理費用低[16]，使LPD住院費用降低，總的成本與OPD相當。在大的胰腺中心，費用甚至更低[17]。然而，由于不同的國家，經濟狀況及醫保系統完善程度的差異，該結論需要進一步驗證。結合我國的具體國情，外科醫生在LPD患者選擇方面亦應充分考慮患者經濟條件及醫保情況等社會經濟因素。

3 學習曲線及手術適應證

自1994年首例LPD報道以來，關于LPD的報道逐漸增多，尤其2012年后出現了迅速的增長趨勢。一般而言，開展LPD較多的大胰腺中心，較小中心術后并發癥發生率、死亡率明顯降低[18-19]。Adam等[11]發現，在調整了人口統計學與臨床特征后，每年手術數量超過22例后，隨著手術數量的增加，LPD的術后并發癥明顯減少。我國秦仁義等[12]的一項多中心回顧性研究表明，通過CUSUM OT分析，將學習過程分為3個階段，完成40例與104例LPD后達到基本掌握與熟練掌握。且隨著學習階段的依次推進，圍手術期結果的效益逐漸增加。因此，醫院開展手術的容量與改善LPD預后之間存在顯著的相關性。此外，Kim等[20]報道了手術時間由最初的33例平均9.8 h，到最后的34例平均6.6 h，并發癥由33.3%降至17.6%，住院時間由20.4 d縮至11.5 d。可以看出，隨著技術熟練度的增加，LPD手術時間逐漸縮短至與OPD相似或更短，同時在手術效果及手術總成本方面均有較顯著的改善。

LPD手術適應證的選擇與學習曲線的階段相關。學習曲線早期，應嚴格把握手術指征[21]，建議選擇胰頭、十二指腸壺腹部或遠端膽總管伴胰膽管擴張的較小腫瘤[22]，這些患者腫瘤切除與消化道重建均較為容易。術者及團隊度過學習曲線后隨著手術醫生進入學習曲線的中、后期，手術指征可適當放寬，如典型的膽道遠端癌、胰頭癌、胰鉤突癌、十二指腸癌與十二指腸壺腹部癌[19,23]。當達到曲線的平穩階段時，其手術適應證與OPD相似[24]。但由于LPD操作的復雜性及中轉開腹的病例，OPD在適應證的選擇上依舊有優勢[25]。侵犯血管的腫瘤一直被視為LPD的禁忌證[26]，然而在開展LPD較多的胰腺中心，LPD聯合血管切除均有報道，且LPD與OPD靜脈切除率差異無統計學意義[26-27]。Croome等[28]報道的大樣本研究中，聯合靜脈切除的LPD與OPD的短期、長期結果均無差異。國內彭兵等[29]報道，聯合門靜脈切除的10例LPD患者手術獲益較好。LPD的學習曲線是由一個緩慢而困難的開始階段、一個陡峭的加速階段、最后一個緩慢且持續改進的平穩階段組成[25,30]。盡管目前將LPD作為普通手術施行比較困難，但學習曲線是可以克服的。建議擬開展的外科醫生在大型胰腺外科中心接受相關培訓，盡快安全度過學習曲線。

4 惡性腫瘤的長期預后

LPD在胰腺癌等惡性腫瘤根治性切除及長期預后方面能否達到與OPD相當或更優的效果是外科及腫瘤科醫生關注的核心問題。Boggi等[31]的一項研究發現，LPD的手術切緣陰性率與OPD相似，甚至達到100%。Torphy等[32]通過分析美國國家癌癥數據庫22 013例胰十二指腸切除術患者的數據(3 754例為微創胰十二指腸切除術)，發現在控制患者、腫瘤等相關混雜因素后，OPD與LPD之間90 d死亡率差異無統計學意義。同時，腫瘤切緣(OR0.96，95%CI0.84-1.02)、淋巴結清掃(OR0.95，95%CI0.87-1.05)及輔助化療的接受情況(OR0.98，95%CI0.89-1.09)在LPD與OPD之間均未見明顯差異。此外，惡性腫瘤的預后與醫療中心完成的LPD數量呈正相關，在大的LPD中心或隨著每年手術例數的增加，90 d死亡率也逐步降低[32]。一項新近發表的meta分析研究表明，惡性腫瘤LPD術后5年生存率(HR0.97，95%CI0.82-1.15，P=0.76)、術后胰瘺與OPD相似，相較OPD，R0切除率(OR1.16，95%CI0.85-1.57，P>0.05)及淋巴結清除率(WMD1.84，95%CI0.95-2.72，P<0.05)更高[33]。有回顧性研究比較了OPD與LPD關于受侵犯主要血管切除后的圍手術期與腫瘤預后，結果顯示差異無統計學意義[28]。也有學者報道LPD術后5年無病生存率明顯提高[27]。此外，輸血[34]與機體免疫功能[35-36]與腫瘤復發、轉移相關，相較OPD，LPD在這些方面具有優勢。但由于技術困難及LPD手術操作的復雜性，對于LPD在惡性腫瘤治療中的價值仍存在很大爭議。Nickel等[6]認為，與OPD相比，除了在控制手術出血方面，LPD并未顯示出任何優勢。這可能由選擇偏倚及證據的不確定性導致。目前，現有研究多為單中心回顧性分析，無隨機對照試驗提供高質量研究證據支持，需要進一步研究驗證LPD對于惡性腫瘤的根治效果及長期預后的影響。

5 展 望

雖然LPD的安全性已被證實，但仍缺乏高質量的循證醫學證據支持。對于學習曲線的不同階段，外科醫生的手術經驗不同，對于手術適應證范圍的選擇也有差異。在開展LPD較多的中心，由經驗豐富的醫生完成手術可保證LPD的安全性及患者獲益。近年達芬奇機器人在胰十二指腸切除術中的成功應用，是外科學的一項巨大飛躍。然而，由于其高昂的手術成本，仍不能廣泛推廣。但機器人胰十二指腸切除術具有3D視野、放大功能、自由活動臂及更短的學習時間等優勢，在有條件的機構可以開展。LPD對惡性腫瘤的遠期療效還存有爭議，大樣本量的多中心、前瞻性RCT研究有望進一步明確此關鍵問題。LPD的實施應以患者安全、手術獲益為基礎，外科醫生應避免為了微創而微創，勿盲目跟風，應根據個人與團隊的經驗，由易至難，循序漸進，摸索總結經驗，提高手術質量，并積極開展相關臨床研究，最終造福廣大患者。