肋骨骨折延遲愈合合并遲發性肺疝1例

高二擊，李 揚，郭 翔，趙永紅，楊 異

作者單位： 200233 上海，上海交通大學附屬第六人民醫院胸外科

隨著現代交通工具的發展，鈍性胸部創傷越來越常見，表現為血胸、氣胸、肺挫傷、肋骨骨折、連枷胸及肺疝等。多根多處肋骨骨折伴局部胸壁軟化和反常呼吸是典型的連枷胸表現，手術指征明確。本研究報道1例手術治療多根肋骨單處骨折3個月后仍伴胸壁軟化，反常呼吸，且合并遲發性肺疝。

臨床資料

1 一般資料患者男性，71歲，因“摔傷后胸痛3個月，伴胸悶氣急2個月”就診。患者3個月前騎助動車摔傷，致右側胸痛，不伴有胸悶氣急等，當天于當地鎮醫院就診，胸片檢查示右側多發肋骨骨折，未見明顯氣胸及胸腔積液(圖1a)，建議患者轉上級醫院就診。患者至市中心醫院就診后進一步行胸部CT檢查示右側第6～10肋骨骨折，胸腔未見明顯積液積氣(圖1b)。建議患者住院補液、消炎、止血、止痛及胸帶固定等非手術治療。3周后患者胸痛好轉，再次復查胸部CT示肋骨骨折斷端錯位，胸腔未見明顯積液積氣及感染跡象，遂出院。2個月前患者下床活動后突發右側胸痛，伴胸悶、呼吸困難。休息后呼吸困難稍緩解，繼續在家行胸帶固定，口服止痛藥物治療。1d前患者感胸悶加重，至筆者醫院急診就診。入院查體：患者急性病容，表情痛苦，神志清楚，呼吸急促，右前胸壁呈矛盾呼吸，伴明顯骨擦音，胸壁凹陷畸形，右前胸壁觸壓痛陽性，可觸及骨擦感，右肺無呼吸音，左肺呼吸音清。其他部位未見明顯創傷及異常。急診胸部CT檢查提示：右側液氣胸，右肺壓縮；右側6～10肋骨骨折(圖1c、d)。心電圖提示心房顫動。急診檢驗提示：血紅蛋白116g/L 。初步診斷：右側多發性肋骨骨折、骨折延遲愈合、右側創傷性血氣胸、遲發性肺疝、心房顫動。予以急診行胸腔閉式引流術，引流出大量氣體，癥狀好轉后，擬擇期手術治療右側肋骨骨折收住院。

2治療與結果單腔氣管插管，全身麻醉，左側臥位，常規消毒鋪單，右側第8肋水平后外側切口，逐層切開游離至各肋骨骨折斷端。探查發現第6～10肋骨骨折斷端分離移位，斷端分離最遠約2cm，壁層胸膜于骨折端疝出，包裹于骨折斷端(圖1e)，前胸壁軟化明顯。充分游離骨折斷端，盡可能保護骨折端學運的前提下剝除包裹于斷端的軟組織，復位后以鎳鈦合金肋骨鋼板(辛迪思公司)固定。復位對位對線滿意，胸壁穩定(圖1f)。降低潮氣量，胸腔鏡探查胸腔，肺臟未見明顯嵌頓絞窄，未見明顯破口，胸腔內吸出血性積液300mL。常規放置負壓引流管、胸管，修補肋間肌防止肺疝，逐層關閉切口。術后4d拔出胸管，復查X線片示內固定在位，胸廓穩定，反常呼吸消失(圖1g、h)，術后7d出院。

圖1a.創傷當天胸片示右側多發肋骨骨折；b.創傷后3周CT示肋骨斷端分離，不愈合；c.非手術治療3個月后CT示肋骨未愈合；d.非手術治療3個月后CT示肺疝，疝出的肺組織因氣胸回復至胸腔;e.術中探查看到壁層胸膜從骨折斷端疝出，包裹斷端；f.鋼板固定骨折后;g.肋骨內固定術后CT；h.手術后第4天胸片

討 論

研究證實，無論是嚴重的連枷胸還是胸骨骨折，甚至是多發肋骨骨折，手術均能有效地減少患者的住院時間及ICU監護時間，同時能有效防止肺感染和胸廓畸形[1-2]。

肺疝是肺組織通過局部薄弱處突出到胸腔范圍外的一種疾病。該患者入院時右側胸腔大量積氣，導致疝入肋骨骨折斷端的肺組織回縮至肺門區，故筆者術前檢查僅觀察到明顯的疝囊而沒看到疝出的肺組織。經驗教訓：(1)仍有部分胸外科醫師沒有意識到手術治療肋骨骨折的適應證與禁忌證，這可能會耽誤部分肋骨骨折患者的手術治療；(2)高齡并不是手術治療肋骨骨折的禁忌，只要嚴格把握手術適應證，處理好合并疾病，做好充分的術前準備，手術可使患者受益；(3)應及早發現肋骨骨折導致胸壁不穩定的患者，并盡快進行內固定治療。對于肋骨骨折合并肺疝的患者，疝出的肺組織可能很少。只要手術固定肋骨，縫合胸壁肌層，即可復位突出的肺組織，并不是所有肺疝都需要人工補片修復或肺組織切除。手術治療老年患者非連枷胸肋骨骨折的優越性有待進一步深入研究。