微創接骨板內固定術治療脛骨平臺骨折的臨床研究

陳希聰，劉少華，陳金雄

膝關節是人體重要的負重關節，在人體內所有關節中具有結構復雜程度最高以及損傷風險最大的特點[1]。其中膝關節內骨折主要包含脛骨平臺骨折以及髕骨骨折等，如不予以及時有效的治療，隨著病情的不斷進展可能會導致患者的膝關節功能發生不同程度的功能障礙，引起創傷性關節炎的發生，嚴重影響患者的生活質量[2]。目前，手術是國內外所公認的有效治療脛骨平臺骨折手段之一，既往臨床上主要采用切開復位接骨板內固定術(open reduction internal fixation，ORIF)治療。該術式主要是通過充分暴露骨折部位，并于直視的條件下采用相關器械以及手法完成骨折端的復位，具有手術操作難度較大以及創傷程度重等特點，不利于骨折愈合，甚至會增加感染等相關并發癥的發生風險，效果并不十分理想[3]。隨著近年來微創理念的不斷普及以及微創技術的逐漸完善，微創接骨板內固定術(minimally invasive plate fixation，MIPO)作為一種新型的治療脛骨平臺骨折的手段開始被應用于臨床中，其具有創傷較小、并發癥發生率低以及康復快的獨特優勢[4]。鑒于此，本文通過研究MIPO治療脛骨平臺骨折的臨床效果，旨在為MIPO應用于脛骨平臺骨折的治療中提供理論依據。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析2016年1月—2018年1月佛山市中醫院收治的98例脛骨平臺骨折患者臨床資料。納入標準：(1)均經影像學檢查確診為脛骨平臺骨折；(2)年齡≥18周歲；(3)既往無膝關節手術創傷史(膝部腫痛、畸形、活動受限等)或疼痛史。排除標準：(1)心、肝、腎等重要臟器存在病變者；(2)合并嚴重感染性疾病、全身免疫性疾病、惡性腫瘤疾病者；(3)無法正常交流溝通或存在精神疾病者；(4)伴有關節內結構損傷者。根據治療方法將患者分為MIPO組和ORIF組，每組各49例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。所有患者對于此次研究已知情同意，且經佛山市中醫院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

2 治療方法

MIPO組：患者均取仰臥位，安裝氣囊止血帶，并予以連續硬膜外麻醉處理。取前外側切口，按照關節面復位需求，切開關節囊明確關節骨折情況，并采用撬撥恢復關節面平整性，予以克氏針臨時固定。牽引以及軟組織鉸鏈手法進行干骺端骨折的修復，并經脛骨骨膜外插入接骨板，予以克氏針固定。然后于C型臂X線機的直視條件下明確骨折復位以及接骨板位置后予以螺釘固定。取生理鹽水進行關節腔的沖洗，盡量清理干凈關節腔內所殘留的碎骨屑以及軟骨碎片，最后予以傷口縫合處理。

ORIF組：根據骨折的情況常規切口入路，直接暴露骨折部位予以復位，并對骨折塊進行加壓固定處理。其余操作與MIPO組相同。兩組術后均予以抗生素預防感染，并叮囑患者抬高患肢，采用彈力繃帶加壓包扎膝關節以及小腿。術后早期指導患者進行下肢肌肉舒張、收縮以及足趾屈伸練習等。

3 觀察指標

(1)比較兩組手術指標，包括手術時間、術中出血量、骨痂出現時間、骨折愈合時間。(2)手術3個月后，比較兩組治療前后膝關節功能評分(HSS)，主要包括疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形、穩定性6個維度，總分100分，得分越高表示患者膝關節功能越佳[5]。(3)療效判定：治療后HSS評分≥90分為優；75～89分為良；60～74分為可；≤59分為差[6]。(4)比較兩組治療后并發癥發生情況，主要包括感染、關節內液體滲漏以及血腫等。

4 統計學分析

結 果

1 兩組患者療效比較

MIPO組的治療優良率較ORIF組顯著更高(χ2=8.611，P<0.05)。見表2。

2 兩組患者各項手術指標比較

MIPO組的手術時間、術中出血量、骨痂出現時間、骨折愈合時間較ORIF組顯著更少(均P<0.05)。見表3。

3 兩組患者手術前后HSS評分比較

手術3個月后MIPO組與ORIF組HSS評分較手術前更高，且MIPO組高于ORIF組(均P<0.05)。見表4。

4 兩組患者并發癥發生情況比較

MIPO組的并發癥總發生率較ORIF組顯著更低(χ2=6.078，P<0.05)。見表5。

表2 兩組患者療效比較(n)

與ORIF組相比:*P<0.05

表3 兩組患者各項手術指標比較

表4 兩組患者手術前后HSS評分比較(分，

與治療前相比:*P<0.05

表5 兩組患者并發癥發生情況比較(n)

與ORIF組相比：*P<0.05

討 論

脛骨平臺骨折患者主要臨床表現包括局部變形，骨折部位疼痛、腫脹，肢體運動功能障礙等，對患者的生存質量造成了極大的影響[7-8]。因此，及時予以有效的治療干預顯得尤為重要，是促進關節功能恢復、改善患者生存質量的重要途徑。傳統ORIF治療術式應用于脛骨平臺骨折中具有一定的優勢，其可于直視條件下進行手術操作，并于骨折復位的同時將可能影響骨折愈合的硬化骨質予以切除，并有效清除骨折端所夾雜的軟組織等，為骨折愈合提供有利條件[9-10]。然而，該治療術式會增加創傷面，從而有利于細菌的生長、繁殖，增加了感染風險。此外，由于骨膜以及周圍軟骨組織均是骨的血運來源，若在手術過程中將軟組織清除，會對血運產生不可忽視的破壞，從而影響骨折端的血供，不利于骨折愈合。而隨著生物力學以及生物材料在臨床上的迅速發展，有研究報道證實，以生物學內固定為原則的MIPO更有利于膝關節骨折患者的康復[11]。

本研究結果顯示：MIPO組的治療優良率較ORIF組顯著更高。這和劉文祥等[12]的研究報道相符。分析原因，MIPO主要是強調重視骨的生物學特征，避免對骨折部位的血液供應產生破壞和對骨生理環境產生影響，有效發揮保護軟組織的作用，避免手術對軟組織造成不必要的損傷，繼而有效促進了骨折的愈合，發揮顯著的臨床治療效果。此外，MIPO組的手術時間、術中出血量、骨痂出現時間、骨折愈合時間較ORIF組顯著更少。這表明MIPO組治療術式可顯著縮短手術時間，減少術中出血量，并促進患者骨折愈合。究其原因，可能與MIPO術式的微創優勢有關。具體而言，MIPO作為一種微創手術，通過有限切開關節囊，在一定程度上減少創傷面，同時為骨折部位的軟骨組織和周圍血管提供保護作用，不會對股骨穿支動脈以及營養血管造成破壞，繼而促進了骨折的愈合。HSS評分作為美國特種外科醫院制定的膝關節功能評分，其對骨折患者手術后相關功能的恢復評價存在較高的準確性，特別是針對手術后近期功能的評價價值更加明顯，能夠全面地評價骨折患者髕股關節以及股脛關節等區域的運動功能。本文治療后MIPO組與ORIF組HSS評分較治療前高，且MIPO組高于ORIF組。這提示MIPO組治療方式可有效促進脛骨平臺骨折患者的膝關節功能恢復。主要原因可能在于：MIPO在治療過程中具有切口較小以及關節暴露較少等優勢，可有效避免骨折周圍組織發生二次損傷，減少膝關節內瘢痕形成。同時，該治療術式可有效保護微循環，有利骨痂的形成，為患者術后膝關節功能的恢復創造有利條件[13]。最后，本研究還顯示MIPO組的并發癥總發生率較ORIF組明顯更低，這表明MIPO組治療術式的安全性較高。主要原因可能與MIPO有效減少手術操作可能導致的骨折自然愈合環境破壞有關，在Narayanan和Balasubramanian[14]的報道中也有類似的結論。

綜上所述，MIPO應用于脛骨平臺骨折患者可獲得較為理想的臨床療效，減少手術創傷，促進患者骨折的早日康復。同時可顯著改善患者的膝關節功能，降低并發癥發生風險。