一期前后路聯合手術治療下頸椎骨折脫位

鄭佳狀，張 智，陳 宇，汪凡棟，劉元彬，宋昭君，廖 偉

下頸椎骨折脫位是頸椎三柱損傷，往往伴有頸脊髓損傷，具有損傷重、致死率高、致殘率高等特點[1]。通過外科手術盡早復位、神經減壓、堅強固定在業內已達成共識，但手術方式存在爭議[2]。2008年1月—2018 年1月筆者醫院采用前后路聯合手術治療成人頸椎骨折脫位127 例，筆者對隨訪2年以上的35例進行療效分析。

臨床資料

1 一般資料

本組35例，男性24例，女性11 例；年齡19～68歲，平均35.5歲；單側小關節絞鎖13例，雙側小關節絞鎖18例，椎弓根骨折4例；單純脫位26例，骨折脫位9例。術前神經功能美國脊髓損傷協會(ASIA)分級： A級4例，B級7例，C級18例，D級4例，E級2例。入院時間為傷后2～96h，平均16h。凡有神經損傷且在傷后8h內入院者，均行大劑量甲基潑尼松龍治療，首次給藥在15min內完成， 采用30mg/kg的濃度進行快速注射，剩余23h內采用5.4mg/(kg·h) 的劑量維持滴注。所有患者完成頸椎正側位X線片、頸椎CT 平掃三維重建、頸椎MRI檢查，無絕對手術禁忌證時接受手術治療，手術時間在傷后2～13d，平均4.6d。

2 手術方法

經口氣管插管全身麻醉顯效后，取俯臥位，術區常規消毒鋪巾。沿后正中從椎體棘突作縱形切口，逐層切開，骨膜下剝離椎旁肌并用撐開器撐開顯露。關節突交鎖時，對關節突行撬撥復位，難以復位者，可行下位頸椎上關節突部分切除進行復位，復位成功后在脫位椎及上一椎和下兩椎采用Magerl技術(以側塊中心點稍內側為進釘點,螺釘方向在矢狀面上平行于關節突關節,冠狀面上外傾25°)置入側塊螺釘，先在脫位椎及上一椎置入連接棒并鎖緊螺帽，在脫位椎下兩椎行壓棒并置入連接棒并鎖緊螺帽，完成后路復位固定。根據術前影像學檢查，若后方存在壓迫則行減壓。0.9%生理鹽水沖洗創口，徹底止血后置引流管2根，逐層關閉切口，無菌敷料包扎。取仰臥位，術區常規消毒鋪巾。行頸前橫形切口，逐層切開，沿胸鎖乳突肌與舌骨下肌群間隙進入，切開頸動脈鞘與內臟鞘之間的筋膜，用頸椎拉鉤牽將頸動脈鞘和內臟鞘分別向外內側牽開，縱行切開椎前筋膜，C型臂X線機定位。若僅有脫位而無椎體骨折，則用Caspar椎體撐開器縱向撐開固定脫位椎及其下位椎，行椎間盤切除減壓后椎間CAGE支撐植骨，若脫位同時伴骨折者則用Caspar椎體撐開器縱向撐開固定骨折上位椎和下位椎，對骨折椎行椎體次全切除椎管減壓后鈦網支撐植骨。植骨完成后選擇合適長度的釘板系統固定。C型臂X線機透視位置良好后用0.9%生理鹽水沖洗創口，徹底止血并置引流管1根，逐層關閉切口，無菌敷料包扎。

3 術后處理

術后常規給予預防感染、止痛、營養神經等對癥治療。頸后部引流量≤10mL或頸前部引流量≤5mL時拔除引流管。對于神經功能A～C級患者，囑患者術后早期坐輪椅下床，D級患者術后早期在他人攙扶下下床，E級患者術后早期下床，下床活動時頸托保護2～3周。拔管復查X線片后轉康復科行康復治療。

結 果

圍手術期安全，未發生手術相關、臥床相關并發癥。術后影像學檢查顯示頸椎序列、椎體高度、椎間隙高度和頸椎曲度恢復好。35例獲得門診隨訪27～96個月，平均41.5個月，末次隨訪時頸椎序列、椎體高度、椎間隙高度和頸椎曲度維持好，內固定在位，未見松動、脫落和斷裂。 ASIA分級：A級4例，B級0例，C級3 例，D級4 例，E級24例。典型病例見圖1。

圖1患者男性，46歲，因創傷致頸部疼痛活動受限伴四肢無力16h入院。a.術前X線片;b.術前CT片，C5椎體脫位，左側C6上關節突骨折伴關節突絞鎖;c.術前MRI示C5椎體脫位，C5、6椎間盤損傷，前后縱韌帶損傷，相應節段椎管狹窄，硬脊膜受壓;d.術后首次復查X線片，行后路解鎖復位經側塊固定、前路C5、6椎間盤切除減壓植骨內固定術后頸椎序列恢復正常，內固定在位;e.末次隨訪CT線片，末次隨訪時CT檢查提示C5、6已骨性融合，ASIA分級E級;f.頸后方內固定取出術后X線片，頸后方內固定取出后頸椎序列正常，曲度好

討 論

1 下頸椎骨折脫位的病理改變

頸椎骨折脫位是臨床上常見的三柱損傷，多伴有不同程度的神經功能障礙。脊柱前中柱包括椎體和由椎間盤、前縱韌帶、后縱韌組成的椎間盤韌帶復合體[3](disco-ligamentous complex，DLC)，椎體和椎間盤傳導軸向載荷，DLC維持局部節段穩定。后柱包括由椎弓根和小關節復合體組成的鎖扣鏈，由小關節復合體組成的旋轉中心和由椎板、棘突、黃韌帶、棘間棘上韌帶組成的張力帶，鎖扣鏈維持頸椎前后穩定，小關節復合體維持頸椎旋轉穩定[4]，張力帶維持椎間高度、生理曲度。當頸椎受到由屈曲-牽張、壓縮、旋轉爆力時[5]，容易發生骨折脫位。在前中柱主要表現為椎體骨折致椎體高度丟失和骨碎片移位，產生后凸畸形和神經受壓；椎間盤損傷致髓核損傷、突出、脫出產生神經壓迫；前后縱韌帶損傷、斷裂，易致椎間失穩。在后柱，鎖扣鏈損傷致椎體向前失穩或脫位，小關節復合體損傷易導致頸椎旋轉失穩或脫位，張力帶損傷易致頸椎后凸畸形和椎體向前下方脫位。骨折脫位后，脫位的椎體、移位的骨折片、突出或脫出的髓核組織、絞鎖的小關節突、皺折的韌帶單一或聯合對脊髓產生壓迫，常表現出不同程度的神經損害癥狀。

2 下頸椎骨折脫位手術方式選擇

下頸椎發生骨折脫位后，椎體復位、神經減壓、穩定性重建外科手術干預在業界已達成共識，但采用何種手術式實現充分減壓、完全復位、穩定性重建尚存在爭議。前路手術通過術前或術中牽引、術中撬撥解鎖復位，通過對椎間盤行切除或對椎體行次全切除對神經行減壓，通過支撐植骨固定進行穩定性重建，具有減壓直接、支撐重建符合生物力學原理等優點，但存在解鎖失敗、醫源性神經損傷[6]、后方致壓物無法減除、后柱未行重建而致重建失敗或需長時間外固定輔助等缺陷[7]。后路手術通過關節突撬撥或切除解鎖復位，通過切除后方椎板或韌帶行減壓，通過后方經椎弓根或側塊固定后外側植骨進行穩定性重建，具有復位完全、頸椎曲度恢復好、穩定性重建好等優點[8]，但存在醫源性神經損傷[9]、前方致壓物無法減除、前中柱未行支撐重建而致椎間隙進行性塌陷和節段性后凸，甚至融合失敗等缺陷[5]。前后路聯合術是在進行后路復位減壓重建時同期進行前路復位減壓重建，是直接復位、環脊髓減壓、三柱重建，具有復位完全、減壓徹底、穩定性重建好等優點，但其存在手術時間長、手術創傷大、手術花費高的缺陷。綜合三種手術方式在椎體復位、脊髓減壓、脊柱穩定性重建方面的優點和缺陷，在確保患者安全前提下，前后路聯合手術是首選和最佳方式。

3 前后路聯合手術治療下頸椎骨折脫位的優勢

前后路聯合手術吸取了單一前路或后路手術的優點，同時克服了其缺陷，與單一入路手術方式相比，具有以下優勢。(1)復位完全。聯合手術通過后方直接對關節突解鎖復位、壓棒復位和前方撬撥復位實現了真正意義上完全復位，恢復了脊柱正常序列。(2)減壓徹底。通過對前后方致壓物進行切除減壓和椎體復位減壓，實現環脊髓減壓。(3)頸椎穩定性重建好。通過前方支撐重建和后方鎖扣鏈、旋轉中心、張力帶重建，實現了三柱重建，為脊柱提供了即刻穩定，有利于植骨融合而實現遠期穩定。(4)臥床并發癥少。通過三柱穩定性重建，為脊柱提供了即刻穩定，有利于早期護理、早期下床活動，避免了臥床相關并發癥發生。(5)神經功能恢復好。通過脊髓360°減壓和三柱重建，為受傷神經提供了空間和局部穩定環境，可早期進行康復訓練，有利于神經功能恢復。(6)患者痛苦少。通過三柱重建為脊柱提供了即刻穩定，避免了因固定強度不夠需行外固定或臥床彌補所帶來的痛苦。(7)避免了內固定失敗。通過前方支撐重建和后方鎖扣鏈重建、旋轉穩定中心重建、張力帶重建，實現了真正意義上的三柱重建，避免發生單純前路椎體再次脫位致內固定失敗和單純后路手術引起局部后凸所致的內固定失敗。

4 前后聯合手術治療下頸椎骨折脫位的臨床療效

從本組隨訪2年以上病例分析，術后即刻復查頸椎序列完全恢復，椎間高度、椎體高度、生理曲度重建好，末次隨訪時頸椎序列、椎間高度、椎體高度、生理曲度維持好，實現了遠期穩定性重建，神經功能除A級以外都有不同程度恢復，提升1～2級。因此，對于下頸椎骨折脫位，采用一期前后路聯合手術治療可取得滿意的穩定性重建和良好的神經功能改善。