預成型肋骨鎖定鈦板與非手術治療老年多發性肋骨骨折的比較

郝 懿，楊海平，吳 駿，孫 林

近年來，隨著社會結構的變化，老齡人口逐漸增多，老年多發性肋骨骨折在臨床中經常發生，由于肋骨骨折致胸廓不穩定、疼痛劇烈，可導致呼吸、循環功能障礙，再者老年人身體素質差，常合并心、腦、肺等多器官的基礎疾病，尤其是出現連枷胸時，可危及生命[1-3]。以往認為老年人耐受手術能力差，多采用非手術治療，但效果并不理想，傳統手術治療因為操作困難，手術時間長，并發癥較多而受限[4-6]。預成型肋骨鎖定鈦板是國內近幾年剛開始應用于臨床的新材料、新方法，其創傷小、手術操作簡單，術后鎮痛及早期活動較理想，術后并發癥少，植入后無需二次手術取出[7]。本文通過研究證明預成型肋骨鎖定鈦板對老年多發性肋骨骨折治療的優勢，為臨床提供理論依據。

臨床資料

1 一般資料

2014年1月—2017年6月首都醫科大學附屬北京潞河醫院胸心外科收治82例老年多發性肋骨骨折患者，根據是否手術治療，分為預成型肋骨鎖定鈦板手術組(鈦板組)41例，非手術治療組(非手術組)41例。納入標準：年齡60～80歲；均經過X線片和CT診斷肋骨骨折數量≥3根，骨折斷端完全錯位的肋骨骨折數≥1根；均自愿接受本研究所采用的兩種治療方法中的一種,選擇手術治療患者創傷至手術治療時間<48h。排除標準：合并嚴重的顱腦創傷，多器官功能衰竭。術前兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

2 治療方法

兩組患者入院后均給予吸氧、祛痰、鎮痛、廣譜抗生素預防肺部及胸腔感染等綜合治療。合并血胸和(或)氣胸者行床旁胸腔閉式引流，出現急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的患者給予呼吸機輔助呼吸。非手術組：除上述治療外，給予胸部護板外固定治療，用胸帶進行加壓包扎固定。鈦板組：患者采用單腔或雙腔氣管插管全麻，根據肋骨骨折部位確定切口位置及切口長度，后肋骨折采用聽診三角切口，腋段骨折采用腋下直切口，前肋骨折采用豎斜切口。先行骨折復位(解除骨折斷端移位對肋間血管、神經或臟器的卡壓)，然后根據左右及肋骨排列序數選取Synthes公司解剖型鎖定鈦板，一般為6孔，根據肋骨彎度及曲度用三維塑型器精準塑型的鈦制肋骨板貼附在肋骨表面，壓板鉗固定，肋骨表面用限深骨鉆打孔，依次擰緊直徑2.9mm鎖定加壓螺釘，完成骨折固定。關胸前充分鼓肺，并確保胸廓穩定性。

3 觀察指標及評測標準

觀察兩組患者的肺部感染、遲發血胸、肺不張、呼吸衰竭、呼吸機輔助通氣時間、監護室滯留時間、主動下床時間、骨折愈合時間、住院時間、治療后3個月肺功能，VAS評分評價分析兩組患者入院治療后3、5d和7d的疼痛情況。

對治療效果的評價分為優、良、中、差四個等級。療效評定標準：(1)優，胸壁無疼痛、呼吸正常、影像學檢查示肋骨對位好、雙側胸廓對稱；(2)良，胸壁無疼痛、呼吸正常、影像學檢查示肋骨對位較好、雙側胸廓基本對稱；(3)中，胸壁略有疼痛、影像學檢查示少數肋骨對位差，但移位在3mm以內，胸廓稍有塌陷或不對稱；(4)差，胸壁疼痛、肋骨對位移位在3mm以上[8]。

4 統計學分析

結 果

患者均康復出院，無死亡病例。鈦板組術后肺部感染、遲發血胸、肺不張、呼吸衰竭、呼吸機輔助通氣時間、監護室滯留時間、主動下床時間、骨折愈合時間、住院時間較非手術組減少或縮短(P<0.05)，治療后3、5、7d鈦板組VAS評分較非手術組減少(P<0.05，表2)。治療后3個月對兩組患者進行門診隨訪，隨訪時間3、6個月，鈦板組隨訪33例(80.4%)，非手術組隨訪31例(75.6%)，根據治療效果評價標準對兩組患者療效進行比較，結果鈦板組患者治療效果明顯優于非手術組，差異有統計學意義(P<0.05，表3)。治療后3個月肺功能鈦板組明顯優于非手術組，差異有統計學意義(P<0.05，表4)。術后1年鈦板組未出現植入物障礙(松動、移位、斷裂)。

討 論

隨著經濟的發展及社會人口結構的變化，近年來老年人由于交通事故、高處墜落等所導致的胸部創傷逐漸增多，由于老年人肢體協調性及反應能力的降低，發生多發肋骨骨折的概率較青壯年明顯增加[9-12]。老年人身體基本條件差、多器官功能減退，同時又往往合并高血壓、冠心病、糖尿病及肝腎功能不全等其他基礎疾病，目前多數學者對老年多發性肋骨骨折主張采用相對保守的治療方式[13]。但多發性肋骨骨折造成胸廓不穩定、產生劇烈疼痛，甚至導致呼吸系統及循環系統的功能性障礙[14]。尤其是老年患者心肺儲備功能及免疫力下降，重要器官功能衰退，使休克和肺部感染發生率明顯增高，肋骨骨折并發癥發生率、病死率均高于青壯年。對于呼吸功能不全的連枷胸患者，需要采用呼吸機輔助及胸部外固定治療，需要長時間機械通氣，更容易引發呼吸機相關肺炎及肺損傷，導致病情反復，感染加重，如處理不及時，可能會使相關并發癥逐漸加重甚至危及生命[15-17]。多發性肋骨骨折切開復位內固定能夠恢復胸廓穩定性、消除連枷胸，減少并發癥，緩解患者疼痛，使患者早期下床活動，近年來通過手術方式采用內固定材料治療肋骨骨折已成為趨勢[18-25]。但如何根據老年多發肋骨骨折患者的心肺功能和其他器官損傷的程度選擇更好的手術方法及手術材料至關重要[26-27]。

表1 兩組患者術前一般資料比較

表2 兩組患者臨床資料比較

表3 兩組患者治療效果比較[n(%)]

表4 治療后3個月肺功能比較

本研究選取由Synthes公司生產的預成型肋骨鎖定鈦板，通過微創接骨板內固定(MIPO)技術，可固定肩胛骨覆蓋的肋骨骨折、脊柱旁的肋骨骨折及胸骨合并肋軟骨的骨折，不需剝離肋間神經血管，從而減少患者術后慢性疼痛，同時無需二次手術取出[28]。能夠達到創傷小、操作簡單、手術時間短，術后鎮痛及主動下床活動理想，減少手術相關并發癥的目的。通過觀察兩組患者的肺部感染、遲發血胸、肺不張、呼吸衰竭、呼吸機輔助通氣時間、監護室滯留時間、主動下床時間、骨折愈合時間、住院時間、VAS評分評價分析入院治療后3、5和7d兩組患者的疼痛情況及術后3個月隨訪肺功能結果，表明預成型肋骨鎖定鈦板組臨床治療效果明顯優于非手術治療組。

綜上所述，對于老年多發性肋骨骨折患者，預成型肋骨鎖定鈦板創傷小，操作簡單，符合生理解剖，無需二次手術取出，減輕術后疼痛，有利于患者盡早下床活動，臨床效果明顯優于非手術治療，可根據患者情況優先選擇此方案進行治療。