后路寰樞固定融合術治療齒狀突畸形伴創傷后寰樞關節脫位的療效觀察

王穎博，胡 波，劉瑤瑤，朱 軍，殷 翔，劉 鵬，趙建華

齒狀突畸形較為少見，能引起嚴重的寰樞關節不穩及脫位，導致脊髓功能障礙[1]，由于青少年及兒童活動量較大，往往在輕度創傷后出現神經癥狀或疼痛。后路手術穩定寰樞椎是最常用的入路，由于齒狀突畸形往往合并下頸椎畸形或顱頸交界區畸形，且寰樞椎本身存在發育不良及和血管走形的變異，存在較高的手術風險和難度，對于絕大部分骨科醫師,具有相當的挑戰性[2]。而選擇枕骨/樞椎椎板螺釘固定融合或枕骨/C3側塊固定融合雖然更為安全和容易操作，但犧牲更多的頸椎活動節段，導致后期出現頸部疼痛、僵硬及鄰近節段加速退變等并發癥。本次研究回顧性分析筆者科室實施的11例后路寰樞固定融合術治療齒狀突畸形伴創傷后寰樞關節脫位，旨在分析其可行性、臨床療效并探討顯微鏡下置釘安全性相關技術細節,為齒狀突畸形的手術治療提供進一步參考。

臨床資料

1 一般資料

2013年9月—2018年9月陸軍軍醫大學大坪醫院脊柱外科收治11例齒狀突畸形患者，男性8例，女性3例；年齡9～27歲,平均19.6歲，均有明確創傷史。其中有8例為先天性齒狀突發育畸形，受到創傷后導致寰樞關節脫位，3例為創傷后齒狀突畸形伴脫位。患者均合并脫位：(1)先天性畸形患者均合并有脫位，因此先天畸形合并脫位均為手術指征；(2)創傷后患者合并寰樞關節脫位才選擇手術，如果沒有寰樞椎脫位或畸形愈合均不選擇手術。患者均實施后路寰樞椎弓根螺釘固定及融合術，患者術前均行頭頸部CT血管造影(CTA)檢查，9例存在骨性結構明顯異常或血管變異者術中在顯微鏡下處理靜脈叢后顯露寰椎下方側塊、樞椎峽部上緣及內緣后直視下置釘。納入標準：(1)寰椎植入椎弓根螺釘或側塊內螺釘，樞椎植入峽部椎弓根螺釘；(2)未固定至顱骨或C3，隨訪3個月未見枕骨髁與寰椎自發性融合。排除標準：(1)固定至枕骨鱗部或C3或樞椎植入椎板螺釘；(2)陳舊性齒狀突骨折伴寰樞關節脫位；(3)枕寰自發融合。

2 手術方法

全身麻醉成功后,患者取俯臥、頭高腳低體位,用顱骨牽引弓維持頸椎縱向對線,牽引重量3～6kg，多數患者經過持續顱骨牽引后脫位的寰樞關節基本復位。年齡較小患者以患者體質量的5%作為牽引的起始總量,逐漸增加到不超過10%。采用后正中入路,顯露枕骨鱗部、寰椎后弓、樞椎棘突頭側及椎板,保留樞椎棘突處肌肉附著點。如寰樞椎發育良好，無明顯血管變異，以寰椎后弓“拐彎處”為進針點，用神經剝離子探及樞椎峽部內緣及上緣后選擇合適的進針點，如合并明顯的發育畸形或椎動脈走形異常，需要在手術顯微鏡輔助下,調整視野聚焦,解剖寰樞側塊關節后方的神經血管叢，顯露寰椎下方側塊及樞椎峽部，在直視下植入螺釘。根據進針點的選擇寰椎椎弓根螺釘置釘方向應當與后弓所在水平面垂直，給予10°左右的內傾角,高速磨鉆沿此方向鉆入10～15mm,探查釘道四周為骨性壁后,改用手錐攻入；樞椎峽部螺釘則沿峽部縱軸偏內上用細手錐穿刺；根據術中測量及術前CT測量數據,選取合適長度的椎弓根螺釘植入(本組研究內固定材料均由常州市康輝醫療器械有限公司提供),安裝連接棒并通過按壓樞椎棘突進一步復位。充分去除寰椎后弓皮質與樞椎棘突、椎板皮質,取髂后上棘顆粒狀松質骨放在其表面植骨。明膠海綿覆蓋植骨區。放置引流管，逐層縫合傷口。術后處理：每日記錄切口引流量，引流管拔除標準為連續2d 24h引流量<50mL，下肢功能允許者術后第2天即可佩戴費城頸托下地活動，連續佩戴3個月。下肢功能較差者可同期佩戴頸托床上練習。

3 觀察指標

觀察手術時間、術中出血量、手術并發癥、內固定位置及術后6個月寰樞椎骨性融合情況,比較術前、術后3個月的日本骨科協會(JOA)評分及手術前后其Frankel脊髓神經損傷分級的情況。

4 統計學分析

結 果

患者平均手術時間(2.6±0.9)h,出血量(110.8±15.4)mL。手術患者無醫源性神經癥狀加重、硬脊膜破裂、椎動脈損傷、傷口感染及內固定松動。1例患者在術后半年出現下頸椎生理曲度后凸改變，自覺頸部酸脹感。術后1周復查CT示寰樞椎螺釘均位于骨內,位置滿意。術后3個月JOA評分為 (14.6±1.4)分,較術前的(9.8±1.8)分有明顯改善,差異有統計學意義(P<0.05)。隨訪3個月后3例Frankel C級患者中2例為D級，1例為E級；4例Frankel D級患者中1例為D級，3例為E級。6個月復查CT顯示寰樞椎骨性融合。未見螺釘松動、內固定失效。典型病例見圖1、2。

圖1患者男性，18歲，玩耍水上游樂項目從頂部向下高速俯沖，減速時突發肢體感覺及活動障礙入院。a、b.MRI及CT示寰樞關節脫位及游離齒狀突，高位頸脊髓損傷伴髓內高信號，同時合并下頸椎畸形;c.寰樞關節復位固定后，高速磨鉆充分打磨寰椎后弓、樞椎棘突及椎板，取髂骨顆粒狀松質骨植骨；d.術后3d復查X線片示內固定位置滿意，寰樞關節完全復位；e、f.術后復查CT示螺釘位置滿意，均位于骨內；g.術后3個月復查內固定無移位及松動；h.術后3個月復查頸部CT示寰樞椎后方骨性融合

圖2患者女性，10歲，游離齒狀突畸形，輕度創傷后出現四肢活動障礙。a.X線片示寰樞關節脫位；b.MRI示脊髓損傷高信號；c、d.CT示游離齒狀突；e.寰樞關節復位固定滿意；f.寰樞椎骨性融合后取出內固定

討 論

齒狀突畸形可分為未發育、發育不良及齒狀突小體或游離齒狀突3種類型[1]，最常見的是游離齒狀突[3]。此類疾病雖總體患病率不高，但卻可導致十分嚴重的后果。該疾病的發病原因和機制仍然不甚明了，目前主要有先天發育和后天獲得兩種學說[4-5]。國外學者認為出現寰樞椎不穩、寰樞關節脫位以及神經損害癥狀是手術的指征[6]，應盡早施行固定融合手術。

1 齒狀突畸形合并寰樞關節脫位的手術方式選擇

寰樞關節脫位根據病因的不同有多種手術方式和入路的選擇，包括前路、后路和前后路聯合手術[7-8]。由于齒狀突發育不完全，導致寰樞關節松弛或不穩定，輕微創傷即可導致寰樞關節脫位，因此給予持續顱骨牽引復位及后方給予樞椎施加壓力后即可達到滿意的復位效果，無需經前路行松解手術，更沒有必要切除齒狀突。筆者認為先天性齒狀突畸形合并寰樞關節脫位可選擇單純后入路固定融合術的手術方式[9-10]。齒狀突畸形往往合并下頸椎畸形或顱頸交界區畸形，且寰樞椎本身存在發育不良和血管走形的變異，存在較高的手術風險和難度，很多單位采用枕頸固定或樞椎椎板螺釘固定的后路手術方式[11-12]，這種方式相對簡單、操作安全，但存在明顯的弊端，犧牲了更多的頸椎活動節段，導致后期出現頸部疼痛、僵硬及鄰近節段加速退變等并發癥，且寰樞椎椎弓根螺釘固定的力學強度強于椎板螺釘及側塊螺釘[13]，因此選擇單純后路行寰樞椎椎弓根固定及寰樞關節融合術為最合適的手術方式之一。

2 寰樞椎椎弓根置釘的技術要點

由于上頸椎解剖本身存在較大的變異，加之齒狀突畸形同時合并寰樞椎發育畸形及椎動脈走形異常，使得寰樞椎椎弓根螺釘(或稱為寰椎側塊螺釘/樞椎峽部螺釘)的置入變得更為困難。本研究使用的后路寰樞固定融合術的關鍵點在于寰椎螺釘的精準植入。對于寰椎來講，有學者[14]建議寰椎椎弓根螺釘進釘點應選擇后結節中點旁開2cm,應根據術前CT三維重建影像,在后弓上選擇合適的骨性標志作為進釘點,盡量靠近后弓下方進釘可遠離椎動脈,用神經剝離子將椎動脈向頭端挑起予以保護,用磨鉆逐漸磨進后弓,待進入側塊后改用手錐穿刺。樞椎椎弓根螺釘置入的核心技術是一定要探查樞椎峽部的上緣及內緣，這樣可大致估計出峽部的走形和相對安全的范圍。需要注意的是在探查時動作一定輕柔小心，此區域大量、豐富的團狀靜脈叢管壁纖薄,一旦損傷出血快速,肉眼下止血極為困難,只能靠局部明膠海綿及紗布壓迫，這對后續置釘有很大的干擾。

3 顯微鏡下操作的技術要點

當存在寰樞椎發育不良及椎動脈走行位異常時，肉眼置釘風險極高，筆者不建議肉眼置釘，應在顯微鏡輔助下充分顯露后方靜脈叢，徹底暴露寰椎側塊及樞椎峽部，在直視下置入螺釘，寰椎側塊螺釘具有和椎弓根螺釘相似的力學強度。通過顯微鏡的使用，使得肉眼下無法置入的螺釘成為可能，而且可在鏡下仔細徹底處理靜脈叢，使整個手術過程干凈清晰[10]。筆者科室采用Zeiss Vario 700型雙人雙目手術顯微鏡，首先調整視野聚焦于一側,用滴水雙極電凝逐層燒閉并剪斷靜脈叢(滴水雙極電凝可充分傳導熱量),顯露C2神經根的背側并向頭端挑起C2神經根,沿著寰椎后弓后下緣找到對應的安全內界與外界,繼續逐步燒閉與剪斷寰椎弓下部靜脈叢,寰樞間靜脈叢呈網狀及分層狀，操作中切不可使用暴力牽拉或鈍性分離，直至顯露寰椎側塊下關節突與后弓結合部，可顯露寰椎側塊螺釘及樞椎峽部螺釘的進釘點、寰樞關節側塊關節間隙及C2神經根。

4 寰樞椎固定角度對下頸椎生理曲度改變的影響

頸椎是結構和功能的整體，當上頸椎固定融合后，是否會對下頸椎產生影響，或者說如何選擇合適固定角度或方向對下頸椎影響最小逐漸得到廣泛的關注。Yoshimoto等[15]研究報道了76個病例，包括齒游離齒狀突、類風濕性關節炎等病因，均接受了寰樞椎后路固定融合術，發現寰椎及樞椎經手術固定于過度前凸位會導致術后下頸椎出現矢狀位后凸。Kato等[16]對28例寰樞椎固定的患者進行了回顧性研究，認為最佳寰樞椎固定角度的選擇應該結合患者術前寰樞椎角度綜合考慮，當術前寰樞椎角度介于0°～20°時，推薦固定角度為20°，當術前寰樞椎角度<0°時，推薦固定角度為20°減去術前寰樞椎角度的絕對值，而當術前寰樞椎角度>20°時，推薦將寰樞椎原位固定。本組研究中有1例患者后期出現下頸椎矢狀位后凸改變，并出現頸部酸脹及疼痛不適。總之，應該盡量避免術前術后寰樞椎角度變化過大，否則會引起下頸椎矢狀位曲度不良。

綜上所述，后路寰樞椎弓根螺釘固定融合術治療齒狀突畸形伴創傷后寰樞關節脫位可取得良好的臨床效果，保留顱底和寰椎關節活動，存在骨性或血管結構變異者術中使用顯微鏡仍可在寰樞椎內較為安全地置釘。脊柱外科是骨科與神經外科交叉融合的學科，一直追求精準化和精細化，熟練的顯微鏡下操作將是實現這一目標的利器，值得推廣。