后路內固定聯合改良椎板成形術治療合并多節段頸椎后縱韌帶骨化的頸椎過伸性損傷

胡 波，王穎博，姜復齡，劉瑤瑤，劉 鵬，趙建華

頸椎后縱韌帶骨化癥(ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)是亞洲地區好發疾病，首先由日本學者報道,并逐漸受到關注，我國北方更為常見[1-2]。OPLL是指由頸椎后縱韌帶異位骨化造成脊髓和神經根受壓導致功能損傷的疾病[3]。OPLL合并頸椎過伸傷后往往出現嚴重的神經功能障礙，對于多節段OPLL，頸椎后路椎板切開減壓是其主要治療方法[4]。然而該術式對脊柱后結構的破壞較大,從而對頸椎的穩定性造成很大影響,影響了手術的遠期療效。頸椎后路單開門減壓術已被證實是一種有效術式廣泛應用于臨床[5-6]，但有大量的研究表明OPLL與脊柱應力與不穩定存在明顯的關系[7-8]，因此有學者認為應該行后方徹底減壓后給予堅強內固定及植骨融合術，但該種手術方式往往導致后方椎板缺失，后期可能出現瘢痕、繼發性椎管狹窄的問題。綜合上述觀點，筆者使用一種改良椎板成形術聯合內固定術治療合并多節段頸椎后縱韌帶骨化的頸椎過伸性損傷，發現此種術式能夠取得較好的臨床療效，且較其他改良術更為經濟。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析2013年1月—2018年10月陸軍軍醫大學大坪醫院脊柱外科收治的頸椎過伸性損傷患者，其中13例合并多節段OPLL，男性10例，女性3例；年齡52～79歲,平均62.8歲。納入標準：患者均存在明確的神經癥狀，包括上肢的疼痛、麻木、精細動作不協調，下肢無力、行走不穩癥狀；存在Babinski征、Hoffman征陽性、腱反射亢進等體征；頸椎CT、MRI 顯示多節段(≥ 3個節段)OPLL，壓迫脊髓，可伴有脊髓變性。排除標準：高齡(≥80歲)；合并急性心肌梗塞、腦梗死、嚴重高血壓、糖尿病、肝腎功能障礙及凝血功能障礙等基礎疾病。

2 手術方法

手術均由同一組手術經驗豐富的醫師操作完成。麻醉成功后，取俯臥位，額部置于頭托上，使頸椎處于中立位，C型臂X線機透視定位。常規消毒，鋪無菌巾。以C3～6為例作后正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織及項韌帶，沿棘突兩側剝離顯露C2～7棘突椎板及關節突，保留棘上及棘間韌帶。顯露C3～6雙側側塊及C2下椎板及C7上椎板。用超聲骨刀于C3～6雙側椎板與側塊交接處切斷椎板，如骨化方向更靠近C7，于C6～7處切斷棘上韌帶、棘間韌帶，小心分離黃韌帶并向上逐漸掀開C3～6椎板，見C3～6節段硬脊膜立即向后方膨出，減壓C7椎板上部，如果骨化韌帶延伸至C2水平者，切斷C2～3間韌帶，保留C6～7韌帶，掀蓋后可對C2下方做“穹窿狀減壓”。C3～6植入側塊螺釘，將連接棒剪成合適長度，安置于螺釘尾部，旋緊螺母，于C3、C5安裝脊柱拱形橫向連接器，其上蓋回椎板，用不可吸收縫合線將C6～7棘突、棘上韌帶重新縫合。C4、C6棘突上鉆孔，用不可吸收縫線將棘突椎板固定于兩側釘棒系統。再次C型臂X線機透視，見內固定位置及椎管擴容滿意。用高速磨磚將C3～7頸椎后方側塊去皮質。大量生理鹽水沖洗切口，仔細止血，自體碎骨植骨融合。放置引流管后逐層縫合。術后處理：每日記錄切口引流量，引流管拔除標準為連續2d 24h引流量<50mL，下肢功能允許者術后1～2d佩戴頸托下地，連續佩戴3個月。下肢功能較差者可同期佩戴支具練習床上坐起。

3 觀察指標

記錄患者的手術時間、術中出血量、并發癥發生情況，比較術前、術后3個月日本骨科學會(JOA)評分和VAS評分。

4 統計學分析

結 果

手術時間135～380min，平均185.6min。失血量150～660mL，平均310.3mL。1例患者出現C5神經根麻痹癥狀，3個月后復診時上肢功能明顯改善，達到4級肌力，其余病例術后未出現切口感染、醫源性脊髓及神經根損傷。術后隨訪3～12個月，未見內固定松動及斷裂，未見回植椎板塌陷，未見后縱韌帶骨化范圍擴大(圖1)。術后3個月JOA評分為(9.4±1.6)分,較術前的(15.7±1.3)分有明顯改善,術后3個月VAS評分為(2.8±1.5)分,較術前的(6.9±1.2)分有明顯改善,差異有統計學意義(P=0.033)。

圖1患者男性，75歲，因行走時不慎滑倒頭后仰出現四肢無力及麻木，雙側病理征陽性。a～c.頸椎MRI及CT檢查示C2～3間隙至C7椎體后方多節段連續性OPLL，頸椎管嚴重椎管狹窄伴脊髓受壓;d.術后復查頸椎X線片示內固定位置滿意；e、f.術后CT示頸椎管擴容滿意，后方椎板復合體保留；g.術后復查MRI可見脊髓向后漂移，脊髓壓迫完全解除，腦脊液循環恢復；h.術后3個月復查內固定無移位及松動

討 論

1 頸椎OPLL的手術方式選擇

頸椎OPLL由于韌帶骨化及椎管嚴重狹窄，在輕度過伸傷時即可出現嚴重的脊髓功能障礙，存在脊髓損傷后手術減壓是有效的治療方法。目前關于頸椎OPLL的減壓入路選擇存在較大的爭議，有前路及后路兩種方式。前路手術：由于后縱韌帶骨化是脊髓前方致壓物，因此前路可以直接暴露及切除骨化的韌帶，達到充分的直接減壓。傳統前路手術包括頸前路椎間盤切除減壓融合術(ACDF)和頸前路椎體次全切除減壓融合術 (ACCF)。但有研究表明前路手術具有較高的風險和技術要求，容易損傷脊髓而造成截癱，由于硬脊膜骨化常合并腦脊液漏，其他并發癥也相對較多，且不適合于3個椎體節段、骨化物占位率>60%或C2平面及以上的OPLL[9-10]。頸椎后路減壓手術具有簡單、相對容易操作、對脊髓干擾小等優點，頸后路手術主要有椎板切除術和椎板成形術，目的是使脊髓得到向后移行的空間，從而避開來自前方的壓迫，屬于間接減壓。尤其適合于長節段(3個椎體節段及以上)和累及C2椎體的OPLL。

2 頸椎后路手術治療OPLL的現狀及其優缺點

頸椎后路的主要術式包括椎板切除術、椎板成形術、椎板切除及內固定術。椎板切除術由于導致術后頸椎不穩定及可能導致OPLL的骨化進展，目前臨床應用很少。椎板成形術包括單開門及雙開門成形術。頸椎后路單開門椎管擴大椎板成形術最早由Hirabayashi等報道[10]。單開門椎管擴大椎板成形術利用頸椎生理曲度和脊髓形成的“弓弦原理”，椎板開門后，由于張力的作用，脊髓向后方移動，從而減輕來自脊髓前方的壓迫，達到減壓的目的。單開門椎管擴大椎板成形術可有效治療脊髓型頸椎病、頸椎椎管狹窄癥、多節段OPLL等。多項研究證實單開門椎管擴大椎板成形術治療OPLL可充分減壓，獲得滿意效果[11]，在臨床應用最為廣泛，包括各種改良技術。但目前多種研究表明頸椎不穩及應力刺激是OPLL發展的重要原因，有研究表明在單純固定融合下OPLL可出現范圍減小及神經癥狀改善等現象[12]。因此部分學者認為應徹底切除椎板并給予堅強的內固定及后方融合。但切除椎板后可能導致椎管瘢痕化及繼發性椎管狹窄，部分患者可出現遠期的神經功能障礙。無論哪種頸椎后路手術方式，當頸椎生理曲度出現明顯后凸改變，后方的間接減壓難以充分。

3 后路內固定聯合改良椎板成形術的優點及技術要點

本組研究對多節段OPLL合并頸椎過伸性損傷的患者采用后路內固定聯合改良椎板成形術結合了穩定及充分減壓的理念，側塊及椎弓根給予堅強的內固定，促進植骨融合，恢復頸椎生理曲度，避免后凸畸形加重。本研究在充分切除椎板保證減壓效果的同時，根據骨化的程度及延伸方向保留一側棘上韌帶和棘間韌帶的完整性，同時保留椎板上方的部分棘上韌帶，減壓后可將整個椎板“掀蓋”，對切斷韌帶的另一側可以做鄰近節段減壓，尤其是對于骨化韌帶延伸至C2水平者，切斷C2～3間韌帶，掀蓋后可對C2下方做“穹窿狀減壓”。該術式需要安置弧形橫連接裝置，保證椎板覆蓋后椎管有充分的空間，保證后期椎管有效容積不會縮小。棘突上下端鉆孔后用不可吸收縫線固定于兩側釘棒系統上進一步穩定椎板，這樣椎板上下方及兩側均有固定。回植的椎板對椎管內容物起到很好的保護作用，避免后期椎管瘢痕化及繼發性椎管狹窄，同時可避免早期血腫及止血材料填塞對硬脊膜后移造成影響，同時絲線固定椎板和某些改良術式如釘棒內固定聯合微型鈦板椎板回植術相比，能夠大大減少使用微型鈦板的器械費用。該手術方式亦存在不足之處，包括后方軟組織剝離帶來的后期頸部軸性疼痛，回植的椎板難以和側塊達到骨性融合等問題，尚需進一步改進。本研究目前病例數尚較少，隨訪時間亦不長，仍需要更多病例的長期隨訪及觀察。

綜上所述，后路內固定聯合掀蓋式椎板成形術治療合并頸椎后縱韌帶骨化的頸椎過伸性損傷能獲得有效減壓、提高神經功能的效果，同時能較好地穩定頸椎，減緩后縱韌帶骨化發展，相對于多種改良術式更為經濟，存在一定的臨床推廣及應用價值。