以股骨頸骨折手術治療為例探討AO手術指南的臨床教學價值

曹軼倫,杜傳超,呂振邦,張 衡,吳思展,梁 杰,Daniel Edward Porter

股骨頸骨折是最常見的骨折之一，多發生于老年人。美國骨科醫師學會(AAOS)于2014年通過了一項基于循證醫學證據上的老年髖部骨折指南，對于老年股骨頸骨折患者，強烈推薦關節置換術[1]。對于年齡≥55歲、一般狀況較好、預期壽命較長的患者有研究支持全髖關節置換術較半髖關節置換術后翻修率低、髖關節功能更好，但術后假體脫位的概率比半髖置換高[2]。髖關節置換手術從20世紀60年代發展至今，技術已經十分成熟，達成了很多的原則和操作規范[3-6]。但不同的學術組織和團體，在操作的具體細節和方法上有著些許差別，為年輕醫師的學習帶來困惑，尤其是住院醫師和主治醫師。按照培養要求主治醫師必須能夠獨立開展常規的髖膝關節置換，但由于地區間或醫院間的差異較大，很多主治醫師不能很好地開展關節置換手術。筆者醫院按照住院醫師規范化培訓和主治醫師應知應會要求，主治醫師能夠獨立開展髖關節置換術，本研究中的手術醫師為同一批晉升的主治醫師。AO基金會(Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) 是一家成立于瑞士達沃斯的國際組織，專注于骨科疾病(尤其是創傷)的研究和教育，AO手術參考 (AOSR)即由其制作，并通過書刊或互聯網多媒體等形式發行，獲得了廣泛的贊譽[7]。但關于其具體的臨床教學價值的研究較少，本文選擇AO 推薦的手術方法作為學習材料，比較年輕醫師獨立操作或接受AO培訓或接受上級醫師指導后手術情況和術后效果，繪制學習曲線，探討AO手術指南的教學價值，為實現醫療均質化提供借鑒。

資料與方法

1 一般資料

2017年6月—2018年6月，前瞻性納入因股骨頸骨折入清華大學第一附屬醫院和北京大學第三醫院的患者60例(頭下型骨折21例，經頸型骨折14例，股骨頸基底部骨折25例)，男性22例(36.7%)，女性38例(63.3%);年齡55～86歲，平均67歲。排除手術禁忌后，股骨頸骨折患者均行半髖關節置換術(hemiarthroplasty)，并隨機分為3組，各20例，每組醫師對此研究均不知情。A組：術前系統學習AO FOUNDATION 官方網站(https://www.aofoundation.org/Structure/Pages/default.aspx)上手術參考板塊(surgery R reference)的內容，術前準備、手術入路、手術操作步驟及技巧、術后治療及康復方法均嚴格按照AO推薦的方法完成；B組：術前未參考AO手術指南，但接受上級醫師(對該研究不知情)的口頭指導，完成手術；C組：術前未接受AO培訓(并否認近期閱讀過該手術的AO手術指南)，其手術經驗皆為規培時所學，術中無上級醫師指導。下面簡述AO FOUNDATION 官方網站(https://www.aofoundation.org/Structure/Pages/default.aspx)上手術參考板塊(Surgery R reference)的手術技巧。術前用模板對健側和患側進行測量，以評估相應假體的型號，見圖1a。選擇側臥位，見圖1b。本研究通過醫院醫學倫理委員會審批(批號：TUFH-20160521-29)。

圖1a.術前通過閱片并用模板測量健側假體尺寸，以評估患側的假體選擇；b.后外側Kocher-Langenbeck入路，選擇側臥位，體位固定牢靠，兩腿間墊軟墊(圖片源自AO基金會官方教育網站，https://www.aofoundation.org/Structure/Pages/default.aspx)

2 AO手術操作指南

選擇后外側入路，以大轉子尖為中心，近端以髂后上棘為參考點向后外側行弧形切口，長約6cm，遠端沿股骨長軸取6cm切口(圖2a)。暴露闊筋膜張肌，平行于皮膚切口、沿大轉子用剪刀銳性分離闊筋膜張肌和臀大肌，將肌肉組織牽向后方，暴露外旋肌群，用手觸摸外旋肌群后方的坐骨神經，注意保護。鈍性分離外旋肌群表面的脂肪組織，辨別梨狀肌、孖肌和閉孔內肌在大轉子上的止點，用1號不可吸收絲線分別于梨狀肌和孖肌、閉孔內肌距止點1～2cm處穿過，進行標記。用電刀或內刀于肌腱止點處離斷肌腱，絲線牽開外旋肌群，顯露關節囊，“門型”切開關節囊，充分顯露股骨頸斷端及股骨頭，保留關節盂唇(圖2b～c)。沿股骨頸和股骨頭長軸方向擰入取頭器，從關節囊切開處取出股骨頭，必要時切除圓韌帶，測量股骨頭直徑，選擇相匹配的假體(圖2d)。屈曲、內旋髖關節，屈膝90°，使髕骨面平行于地面、足底朝上，顯露股骨斷端，暴露梨狀窩，于小轉子上1.0～2.0cm用電刀確認截骨位置，垂直于股骨頸長軸向梨狀窩方向截骨，注意截骨方向垂直于股骨頸長軸，不要形成斜行截骨面(圖2e)。開髓后，從最小的髓腔銼開始，開始貼近外側壁，向外側打入，進入髓腔后(此方法可避免假體外翻)，即沿著股骨長軸向股骨內側髁方向打入，注意打入時應在矢狀面上保持外翻位，即假體近端比遠端靠外(圖2f)。匹配髓腔后實現假體前傾(約15°，避免過度前傾或后傾)，前傾角測量見圖2g～i。由小至大，逐漸擴髓至合適型號，安裝試模假體，伸膝、伸髖外旋髖關節，稍加牽引即可復位，內旋、外旋并屈髖90°、內旋45°，檢查關節及假體穩定性。取出試模，大量生理鹽水沖洗髓腔及傷口，放置假體后，通過持柄器敲擊使假體至截骨面相匹配，并感受假體在髓腔內是否牢固，安裝人工股骨頭，復位后再次檢查假體的穩定性。充分沖洗，間斷縫合關節囊后，在大轉子后方距邊緣0.5～1.0cm處，用直徑為1.0mm的克氏針鉆孔2個，進行梨狀肌及外旋肌群止點重建(圖2j)。逐層縫合闊筋膜張肌、皮下組織及皮膚。術后拍攝骨盆正位X線片，由3名評估專家組成的評估小組(對實驗設計不知情)獨立評估假體位置，根據假體位置將手術效果評定為優(假體大小、位置及截骨平面均理想)、良(假體大小、位置及截骨平面達到了最低要求)、差(假體大小、位置及截骨平面均不在正常范圍，愈后功能較差)[8]。

3 觀察指標

記錄手術時間、出血量、住院天數及住院費用及隨訪效果。應用配對數據的t檢驗比較三組差異有無統計學意義，并繪制3名手術醫師的學習曲線。

4 術后評估

術后拍攝雙髖關節X線片，由不知情的關節科副主任醫師及以上的專家獨立閱片，評估手術質量；術后3個月復查時，由非手術醫師評估并記錄髖關節的功能(Harris評分)及術后并發癥[9]。優良：Harris評分>80分，雙下肢長度一致，假體位置適當，關節功能活動良好,無明顯術后并發癥；尚可：Harris評分70～80分，雙下肢長度相差2cm以內，假體位置欠妥，但尚在接受的范圍內，關節活動輕度受限，但不影響生活；差：Harris評分<70分，雙下肢長度相差2cm以上，假體位置不可接受，關節活動嚴重受限，影響生活。

結 果

三組手術指標等比較見表1。術后3個月門診復查隨訪共56例(A組19例，隨訪率95%，B組18例，隨訪率90%，C組19例，隨訪率95%)。A組手術效果(術后3個月)：優良84%，尚可11%，差5%；B組手術效果(術后3個月)：優良78%，尚可11%，差11%；C組手術效果(術后3個月)：優良74%，尚可16%，差10%。兩兩樣本均數差別的t檢驗對比AO參考組(A組)和非AO參考組(B組和C組)，發現AO參考組手術時間、術中出血量和術后效果(術后X線片及術后關節功能)優于非AO參考組(P<0.05)，住院天數及醫療費用三組差異無統計學意義(P>0.05)。A組的學習曲線更為陡峭，達到熟練操作水平所需的病例為5例，而B組為8例，C組為10例。說明A組通過嚴格按照AO指南，可以更快地掌握手術技巧，提高學習效率(圖3)。

圖2AO手術指南手術關鍵技術圖譜。a.示手術切口；b、c.示手術入路及暴露，注意保護外旋肌群及其后的坐骨神經；d.示取頭器位置和取出方向，取頭器平行于股骨頸長軸，居于股骨頭中央區域；e、f.示截骨和假體植入位置和方向，假體打入時切忌外翻；g、h.示髖臼前傾角α(約15°)、股骨頸前傾角β、聯合前傾角α+β；i.示髖臼外展角A(35°～50°)；j.示關節囊和外旋肌群的重建

表1 各組患者手術時間、出血量、住院天數、住院費用、術后3個月隨訪效果統計表

圖3各組手術醫師手術例數及手術技能學習曲線圖。可見前5例手術技能進步較快，10～15例進入學習的平臺期，15例后又有提高。A組學習曲線比B組和C組陡峭

討 論

隨著社會人口老齡化，股骨頸骨折患者增加，人工股骨頭置換術是最常見的骨科手術[10]。但是在中國，由于醫學教育制度及培訓資源的不均衡，手術技能培訓不規范，在很多地區及同一地區的不同醫院，甚至同一科室不同醫師之間的手術操作步驟及技巧均不盡相同。而中國青年醫師的培養主要通過“師傅帶徒弟”的傳統模式完成，“師傅”水平良莠不齊嚴重影響著青年醫師的發展，而諸多“師傅”的操作方法和技巧不同更是給青年醫師帶來疑惑。所以嚴格按照AO操作規范進行實踐，可以提高青年醫師的手術水平和學習效果。

本研究表明按照AO操作規范可減少手術時間[(90±15)minvs.(110±13) min,P<0.05]。通過做好術前準備，使術中透視顯影清晰，節省了反復拍片的時間。對于年輕醫師普遍存在手術入路不熟悉的問題，若按照AO操作示意圖進行操作能減少術中暴露所需的時間，更加清晰地顯露手術視野。由于顯露不好、肌肉張力過高等原因，對很多年輕醫師而言，短時間內順利取出股骨頭也是一項挑戰。主要原因是取頭器放置位置不居中、取頭方向沒有從切開的關節囊處著手[11]。按照AO操作規范，A組20例患者中19例在切開關節囊后3min內取出股骨頭，另有1例因為第一次放置取頭器位置在股骨頭邊緣，導致取出時取頭器松動脫出，不得不重新放置而延長了取頭時間。而B組和C組患者分別僅有6例和8例在切開關節囊后3min內取出股骨頭，且分別有2例和1例損傷了髖臼，主要原因仍是取頭器置入時位置偏斜或取出時拔出方向不當。

術中出血量和患者凝血狀態、手術時間和操作技巧有關[12-14]。平時因心腦血管疾病使用抗凝或抗血小板藥物的患者，術中出血量可能會增加[15]。有研究報道術中出血量和手術時間呈正相關，手術時間越長，出血量越多，但不規范的手術操作導致關鍵步驟手術時間拖延，是手術時間延長的主要原因[16]。本研究中嚴格遵照AO操作規范可以顯著地減少手術時間，進而使術中出血量顯著降低。

本研究中各組患者住院總費用和住院天數差異無統計學意義[平均住院花費(43420±345)元vs. (43561±262)元vs. (43715±197)元；平均住院日(4.5±1.0)dvs. (4.7±2.0)dvs. (5.1±2.0)d]，主要原因可能是和“打包收費”的醫保政策有關，由于醫保對于此種疾病，術前檢查、術后用藥、住院時間和術后康復等有具體的規定，所以住院時間和住院費用差別不大。理論上若無醫保政策的影響，首先因手術時間縮短、出血量減少進而可降低麻醉費用和輸血率；其次，規范操作減少了傷口并發癥，減輕疼痛程度，進而可減少相應治療所需的費用。

A組患者手術整體滿意率(優良+尚可)優于B組和C組(95%vs. 89%、90%),說明嚴格按照AO規范進行操作，達到AO要求的手術標準(包括對外旋肌群的保護和重建、精準截骨、前傾角的設定、假體的選擇、關節囊的重建等技術)，可以實現良好的手術效果。雖然B組和C組患者的優良率均在85%以上，但手術效果差的概率顯著高于A組(11%、10%vs. 5%，P<0.05),很可能在不久的將來面臨翻修手術。進一步分析手術效果差的原因發現：雙下肢長度相差在2cm以上占18%，假體位置不當占34%，關節活動嚴重受限占52%。而A組患者僅有1位患者術后3個月時關節活動明顯受限，但雙下肢長度差距在2cm以內，假體位置適當，考慮是術后沒有充分鍛煉所致。

根據年輕醫師的學習曲線可見各組醫師在前5例手術技能進步最快，然后進步速度逐漸減慢，10～15例處于學習的平臺期，幾乎看不見手術技能的提高。但平臺期過后，手術技巧又有緩慢地提高。具體可見AO組學習曲線更陡峭，學習效率較B組和C組高，達到熟練掌握手術技術所需完成的手術例數較B組和C組少。B組在完成5例手術前進步比C組快，說明在上級醫師指導下可以較快地掌握手術技巧，但5例以后被C組趕超，10例以后兩組相差不大。可能是由于上級醫師的水平或在上級醫師指導下年輕醫師獨立思考及學習的主觀能動性不足致使學習效率受到影響。

本研究有一定的選擇性偏倚。雖然3年前AO官網沒有發布詳盡規范的在線學習資料，出版發行了一些附帶手術錄像的書籍，但價格昂貴，傳播較為局限。隨著互聯網等多種醫學教育媒介的普及，近幾年AO理念及相關知識更加廣泛地被臨床接受和應用[7]，所以對照組的手術醫師即使沒有嚴格按照AO指南進行操作，但不能排除其學習并應用了AO的一些技巧。其次，術者本身的手術水平和能力可能會為實驗帶來信息偏倚。本研究通過將術者限定為一定資歷和工作年限的骨科醫師，且實行術者和評價人員對研究方案“雙盲”的方法，在一定程度上減少了相關偏倚。相信未來通過多中心高質量的研究，能更好地評估AO指南等學習資料的臨床教育效果，為減少區域差異、促進醫療公平提供理論參考。

(收稿日期： 2019-04-01； 修回日期： 2019-04-16)