一期可降解支架負載刃厚皮聯合VSD治療創傷后四肢骨或肌腱外露的臨床療效研究

羅小波，劉道宏，羅展鵬，胡 明，隰建成

隨著社會的發展，交通、生產、建筑業意外導致的急性創傷越來越多，合并四肢皮膚軟組織損傷的患者逐漸增多，患者傷后一般會出現肌腱、骨等深部組織暴露的問題[1]。臨床上治療大范圍的組織缺損伴隨深部組織暴露創面的主要方法為皮瓣修復，最常用且最有效的材料為人工真皮，但是皮瓣轉移修復會對供區產生一定的損傷，而且對于嚴重創傷或全身多發傷患者而言，若自身組織皮瓣條件不好無法進行皮瓣修復[2]。人工真皮是近年臨床上治療創傷后四肢骨或肌腱外露的新型方法，效果較好[3]。筆者科室對創傷后四肢骨或肌腱外露損傷，采用一期可降解支架負載刃厚皮聯合負壓創面技術進行修復，對在治療期間使用人工真皮修復的效果進行研究。

臨床資料

1 一般資料

2016年9月—2018年9月解放軍總醫院第八醫學中心骨創傷科收治四肢創傷后肌腱或骨外露患者30例，隨機數字表法分為分期組(15例)與一期組(15例)。分期組15例采用分期可降解支架負載刃厚皮覆蓋治療，男性13例，女性2例；年齡25～72歲，平均67.6歲；其中道路交通傷6例，高處墜落傷4例，擊打傷5例。一期組15例采用可降解支架和刃厚皮聯合覆蓋創面，并同時進行負壓創面治療，男性12例，女性3例；年齡25～71歲，平均66.7歲；道路交通傷5例，高處墜落傷6例，擊打傷4例?；颊咭话阗Y料具有可比性(P>0.05)。本研究通過解放軍總醫院第八醫學中心倫理委員會審批(批號2016ST002)。

納入標準：(1)符合四肢創傷后肌腱或骨外露相關診斷標準；(2)無凝血功能障礙；(3)精神正常；(4)均知曉同意此次研究。排除標準：(1)認知障礙，無法進行語言交流；(2)配合度較差；(3)心肝腎功能異常；(4)存在腫瘤。

2 方法

患者均在術前進行生化指標、血常規、尿常規等檢查，對其進行頭孢類抗生素皮試，頭孢皮試結果為陽性可行其他抗生素抗感染治療，行全身營養狀況、水電解質失衡、靜脈營養液調節治療，全身營養狀況、水電解質失衡被糾正，靜脈營養液調節治療良好的情況下進行手術[4]。

一期組：行腰麻或臂叢麻醉，清除創面壞死組織，去除骨外露創面壞死骨，骨質比較薄則將部分骨質去除，盡量保留連續性存在的肌腱組織, 為后期的功能恢復創造條件。在0.9%的氯化鈉中浸泡人工真皮支架[皮耐克，pelnac,國食藥監械(進)字 2006 第2342019 號(更)，日本 Gunze Limited 公司]，按照創面外形修剪人工真皮材料，再將其覆蓋于創面表面，然后在人工真皮表面進行刃厚皮植皮，對創緣使用釘皮釘或角針絲線縫合固定。并同時進行VSD負壓創面治療。具體為將VSD敷料按創面大小與形狀進行裁剪，使其泡沫置入創面后能充分接觸整個創面，將邊緣與正常組織使用絲線角針進行縫合固定。使用連接管連接聚氨酯敷料內引流管，最后匯總為1個出口，并連接術中吸引器。對創面以及周圍的毛發等進行清除，使用透明薄膜一并覆蓋封閉VSD敷料、引流管及周圍正常皮膚2cm以上。術中進行吸引可見敷料與薄膜呈桔皮樣，檢查有無漏氣現象發生。術后引流管連接負壓吸引裝置，壓力維持到40kPa。觀察引流管中的液體引出情況以及管道暢通情況，如有堵塞則要使用生理鹽水對管道進行沖洗或者對薄膜進行更換。術后對患者進行相應的抗感染治療(靜滴抗生素)，定期換藥，7～10d去除VSD敷料對表皮存活情況進行觀察，繼續換藥直至愈合。

分期組：行腰麻或臂叢麻醉，對創面壞死組織做清創手術，具體操作步驟同一期組。在0.9%的氯化鈉溶液中浸泡人工真皮支架，按照創面外形修剪人工真皮支架，并將其覆蓋創面，對創緣使用釘皮釘或角針絲線縫合固定。使用紗布對最外層加壓包扎。

術后對患者進行相應的抗感染治療(靜滴抗生素)，術后第1周開始為患者進行碘伏換藥(1次/d)，換藥時如果發現硅膠膜下有分泌物存在，則對分泌物進行引流，待鮮紅色肉芽組織生長旺盛，表層硅膠膜、膠原蛋白海綿相互分離，此時進行第二次創面清理、植皮手術,對創面使用釘皮機、3-0絲線固定[5]。手術結束進行營養支持、抗感染治療，術后1周更換敷料，對皮片成活情況進行密切的觀察，如出現瘢痕及時進行治療，四肢創面主要是對其進行彈力套加壓防止瘢痕發生，頭部、軀干部位涂抹藥物防止瘢痕增生。

3 觀察指標

兩組患者修復效果：(1)顯效：皮片成活率>90%，成活的皮片色澤紅潤；(2)有效：皮片成活率75%～90%，成活的皮片色澤恢復良好；(3)無效：皮片成活率<75%，成活的皮片色澤無明顯恢復。

比較兩組患者皮片移植次數、治療總時間、種植表皮存活情況以及瘢痕情況。應用溫哥華瘢痕(VSS)評分量表比較兩組患者瘢痕情況，滿分15分，內容主要有柔軟度、血管分布、厚度、瘢痕色澤，分越低越好。

4 統計學分析

結 果

兩組患者修復效果、皮片移植次數、治療總時間、種植表皮存活情況以及瘢痕情況比較，一期組優于分期組，差異有統計學意義，見表1～3。典型病例見圖1。

表1 兩組患者修復效果比較[n(%)]

表2 兩組患者皮片移植次數比較[n(%)]

表3 兩組患者治療總時間、種植表皮存活情況及瘢痕情況比較

圖1患者男性，48歲，交通事故致內踝骨折伴肌腱外露。a.創面術前外觀情況;b.Pelnac覆蓋創面后同時覆蓋刃厚皮;c.一期Pelnac聯合自體刃厚皮移植后應用NPWT治療;d.創面愈合后外觀情況

討 論

近幾年四肢創傷的發生率明顯升高，四肢創傷后骨或肌腱外露等深部組織損傷或缺損的患者逐漸增多，常常遺留外觀畸形或局部功能喪失的問題，已成為臨床上導致殘疾和畸形的重要原因，對患者的身心健康造成嚴重影響。目前修復創面的方法主要有皮瓣移植和植皮兩種[4]。通常對肌腱、骨骼等深部組織外露的患者，全厚皮片植皮治療或中厚斷層皮片治療效果尚可[6]，但是存在一定的問題，比如供皮區不足、導致新的創傷發生、瘢痕產生等[7]。因此，尋找更加安全、有效的修復方法非常重要。

當前臨床應用人工真皮修復創面已比較廣泛[5，8]。人工真皮包括單層或雙層結構，單層結構者主要為不同厚度膠原蛋白海綿結構，主要作用為修復創面，保證肉芽生長等[9]；雙層結構者為上層是硅膠膜，主要作用為對創面進行保護，避免創面水分過度蒸發，預防感染的發生等，下層為膠原蛋白海綿層真皮結構。由于目前的常用治療策略為人工真皮移植聯合二期皮膚移植修復創面，治療步驟相對繁瑣，治療總時間相對較長，更容易出現各種并發癥。而負壓創面治療可以有效促進肉芽組織增長、創面血管增生、細菌數量降低、局部積液吸收等作用[10-11]，增加一期人工真皮聯合皮膚移植修復創面的成功率，促進血管迅速長入移植皮膚。因此研究組提出一期可降解支架負載刃厚皮聯合負壓創面療法治療深部創面的新策略，并將分期治療組設為對照進行研究。結果顯示分期組治療總時間為(24.5±5.1)d，種植表皮存活情況為(93.3±5.3)%，瘢痕情況為(5.6±1.2)分；一期組治療總時間為(19.3±6.7)d，種植表皮存活情況為(96.2±5.4)%，瘢痕情況為(4.0±1.8)分，一期組間隔時間長于分期組(P<0.05)；一期組種植表皮存活率高于分期組(P<0.05)；一期組VSS評分低于分期組(P<0.05)。此結果說明，在創傷后四肢骨或肌腱外露進行修復中，對患者進行一期可降解支架負載刃厚皮覆蓋聯合負壓創面治療技術，修復效果顯著，瘢痕明顯減少，且有效減少了植皮次數，明顯縮短了治療總時間。這種新的治療策略可以有效簡化治療程序，提高治療效率。另外相比目前比較成熟的皮瓣、肌皮瓣等治療方法[12-15]，創傷更小，代價更少，在筆者開展的少量病例中顯示了其廣泛應用的潛力。

此次研究病例數較少，得到的結果存在一定的局限性，在今后的研究中要進行多中心、大樣本、深入的研究與分析，對本次研究結果的準確性進行驗證，以便為臨床其他臨床研究人員提供一定的參考價值，為臨床治療創傷后四肢骨或肌腱外露患者提供一定的科學依據。