高壓氧輔助改良去大骨瓣減壓術對重型顱腦創傷患者腦血流指標、血清炎性因子及生活質量的影響

黃 瓊,董 恒，鄧 娟

重型顱腦創傷(severe traumatic brain injury，STBI)是指由于暴力直(間)接作用于患者頭部，導致患者顱腦組織結構受損的一類創傷性重癥疾病[1-2]。既往臨床研究表明[3]，STBI患者預后與電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)影像學特點、顱內壓水平以及傷后24h內顱內壓水平密切相關，故其主要治療原則包括有效清除顱內血腫、失活組織以及降低顱內壓。臨床常采用標準去大骨瓣減壓術治療STBI，可獲得一定療效，但該手術操作會牽拉腦深部組織，過分減壓易導致腦組織結構移位，術后并發癥較多[4]。近年來，改良去大骨瓣減壓術因其在降低STBI患者局部顱內壓、改善微循環以及清除血腫等方面優勢明顯，逐漸受到臨床醫師的青睞。而高壓氧則可有效促進機體對氧的攝取和利用，促進昏迷患者蘇醒，利于改善患者預后。本研究通過探討高壓氧輔助改良去大骨瓣減壓術對STBI患者腦血流、血清炎性因子及生活質量的影響，以期為臨床治療STBI提供數據支持。

臨床資料

1 一般資料

2015年10月—2018年2月川北醫學院附屬第二臨床醫院治療212例STBI患者。納入標準：(1)患者均經顱腦CT或MRI檢查確診為STBI，均有腦挫裂傷灶、中線結構偏移、血腫等表現，第三腦室、鞍上池等可見不同程度閉塞，均未見腦實質內大片低密度影；(2)有明確創傷史，傷后6h內入院；(3)需行開顱減壓術，且均具備手術指征；(4)格拉斯哥昏迷評分(GCS)[5]3～8分；(5)均為閉合性損傷；(6)患者家屬知情本次研究且已簽署同意書。排除標準：(1)合并嚴重心、肝、腎等臟器功能障礙；(2)患有腦缺血、腦腫瘤、腦積水以及顱內感染；(3)合并惡性腫瘤；(4)合并免疫性疾病；(5)有癲、顱內占位等腦部疾病史；(6)伴有精神或神經性疾病；(7)單純硬膜血腫；(8)合并出血、貧血性疾病；(9)未完成治療及治療過程中死亡。根據隨機數字表法將入選患者分為A組(n=53，采用標準去大骨瓣減壓術治療)、B組(n=54，采用改良去大骨瓣減壓術治療)、C組(n=52，采用高壓氧輔助改良去大骨瓣減壓術治療)、D組(n=53，采用高壓氧輔助標準去大骨瓣減壓術治療)。四組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究獲川北醫學院附屬第二臨床醫院倫理學委員會批準。

2 治療方法

患者入院后迅速采取維持生命體征的必要措施，包括止血、包扎、清除呼吸道阻塞現象、吸氧、補液、抗休克、配血、氣管插管、靜脈穿刺或切開、心電以及血壓監護等。在此基礎上，A組給予標準去大骨瓣減壓術治療：取仰臥位，全麻，取顴上耳屏前1cm處作切口，由耳廓后上方延伸至頂骨正中線，沿正中線至前額部發際游離皮肌瓣，于顱骨上鉆孔，分離骨瓣，咬除顳麟至顱內，蝶骨嵴至蝶骨平臺，骨窗下至顴弓，前至額下級，底至顳窩，清除顱內血腫及受損腦組織，止血后放置引流管，縫合傷口。B組給予改良去大骨瓣減壓術治療：全麻，取臥位，于顴弓中點為皮膚切口，向上延伸至耳廓上方，以問號形由同側頂結節前至顳部，頂正旁開中矢狀線，長4～5cm，止于前額發際中線旁3cm處。骨窗前至額骨隆突后部或顳窩，后至乳突前，下界與顴弓齊平，咬骨鉗咬除顴突后方部分額骨、蝶骨，以暴露前顱凹底，利用咬骨鉗徹底咬平蝶骨嵴，咬除蝶骨嵴后方顳，直至與顴弓齊平，暴露中顱凹底，形成10～12cm大小的骨窗，用咬骨鉗擴大骨窗，直至蝶骨平臺，于顱底最厚或者血腫處作一1cm的硬膜切口，去除顱內血腫及損傷腦組織，完全止血后，放置引流管，減張硬腦膜并縫合切口。C組在B組基礎上術后3d開始給予高壓氧輔助治療。高壓氧治療：采用宏遠氧業公司生產的HY3400型大型高壓氧艙，具體參數如下：壓力設置為0.20～0.25MPa，氧濃度<23%，高壓下吸入20min純氧，休息5min，再吸入20min純氧，循環吸氧3次，結束吸氧后降低艙內壓至正常范圍，穩定后將患者緩慢移至艙外，1次/d，6次/周，共治療3個月。術后采用常規抗感染、降低顱內壓、糾正水電解質平衡等治療。D組行高壓氧輔助標準去大骨瓣減壓術治療，標準去大骨瓣減壓術治療同A組，高壓氧輔助治療同C組。

3 觀察指標

3.1臨床療效[6]治療3個月后4組患者的臨床療效進行評估。基本痊愈：殘疾程度為0級，意識清晰，生活可以自理，工作能力與患病前相當；顯效：殘疾程度為1～3級，意識清晰，生活基本可以自理，工作能力有一定下降；有效：殘疾程度為4～6級，意識清晰，僅部分生活可以自理，工作能力下降明顯；無效：殘疾程度在7級以上，生活完全不能自理，病情未見好轉甚至惡化。總有效率=基本痊愈率+顯效率+有效率。

3.2腦血流指標測定 于患者治療1、3d(首次高壓氧治療1h后)、5d(高壓氧治療1h內)、10d后(高壓氧治療1h內)采用中國深圳德力凱電子有限公司生產的EMS-9B超聲經顱多普勒血流分析儀監測大腦中動脈收縮期峰值流速(peak systolic velocity of arteries，Vs)、平均血流速度(average blood flow velocity，Vm)、搏動指數(pulsatility index，PI)情況。

3.3血清炎性因子檢測 于治療前、治療7d后采集4組患者靜脈血4mL，以2 800r/min速率離心8min，離心半徑8cm，分離血清，置于-20℃冰箱中待測。采用酶聯免疫吸附法檢測白介素-2(interleukin-2，IL-2)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平，采用免疫比濁法測定血清中超敏C反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平，試劑盒均購自武漢華美生物科技有限公司，嚴格按照試劑盒操作進行。

3.4生活質量 分別于治療前、治療3個月后采用簡明健康狀況調查量表(SF-36)[7]對患者生活質量進行評估，該量表包括健康狀況、精神狀態、社會功能以及軀體疼痛等4個項目，每個項目總分均為100分，評分越高提示患者生活質量越好。

3.5并發癥 記錄4組治療期間并發癥。

4 統計學分析

結 果

1 臨床療效比較

四組患者總有效率整體比較差異有統計學意義(P>0.05)，C、D組總有效率高于A組和B組(P<0.05)，但A、B組總有效率比較差異無統計學意義，C、D組總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2 四組患者腦血流指標比較

四組患者治療1d后PI、Vs、Vm比較差異無統計學意義(P>0.05)；A組患者各時間點Vs、Vm、PI比較差異無統計學意義(P>0.05)；B、C、D組患者治療3、5、10d后Vs、Vm逐漸升高，PI逐漸下降(P<0.05)；B、C、D組患者治療3、5、10d后Vs、Vm高于A組同時間點，且C、D組高于B組，而PI低于A組同時間點，且C、D組低于B組(P<0.05)；C、D組患者治療3、5、10d后PI、Vs、Vm比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

3 四組患者血清炎性因子水平比較

四組患者治療前血清IL-6、TNF-α、hs-CRP以及IL-2水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，四組患者治療7d后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α以及IL-2水平均較治療前降低(P<0.05)，B、C、D組患者治療7d后血清IL-6、TNF-α、hs-CRP以及IL-2水平均低于A組，且C、D組低于B組(P<0.05)；C、D組治療7d后血清IL-6、TNF-α、hs-CRP以及IL-2水平差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

4 四組患者生活質量比較

四組患者治療前生活質量各維度評分差異無統計學意義(P>0.05)；四組患者治療3個月后生活質量各維度評分均較治療前升高(P<0.05)，B、C、D組患者治療3個月后生活質量各維度評分均高于A組，且C、D組高于B組(P<0.05)；C、D組治療3個月后生活質量各維度評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

5 四組患者并發癥發生情況比較

四組患者遲發型血腫、間質性腦水腫、腦積水的發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)；B、C、D組急性腦膨出、切口氙的發生率顯著低于A組，且C、D組低于B組(P<0.05)；D組急性腦膨出、切口氙的發生率顯著大于C組(P<0.05)。見表6。

表2 四組患者臨床療效比較[n(%)]

與A組比較：*P>0.05，#P<0.05；與B組比較：#P<0.05；與C組比較：△P>0.05

表3 四組患者腦血流指標比較

組別PI治療1d后治療3d后治療5d后治療10d后A組(n=53)0.62±0.100.61±0.090.59±0.080.57±0.08B組(n=54)0.63±0.110.59±0.08?0.55±0.07?0.51±0.09?C組(n=52)0.64±0.130.53±0.07?#0.47±0.06?#0.43±0.07?#D組(n=53)0.63±0.120.55±0.07?#△0.49±0.07?#△0.45±0.08?#△F值0.25911.55032.26932.621P值0.8520.0000.0000.000

與同時點A組比較：*P<0.05；與同時點B組比較：#P<0.05；與同時點C組比較：△P>0.05

表4 四組患者血清炎性因子水平比較

與治療前比較：*P<0.05；與A組比較：#P<0.05；與B組比較：△P<0.05；與C組比較：◆P>0.05

表5 四組患者生活質量比較分)

與治療前比較：*P<0.05；與A組比較：#P<0.05；與B組比較：△P<0.05；與C組比較：◆P>0.05

表6 四組患者并發癥發生情況比較[n(%)]

與A組比較：*P<0.05；與A、B組比較：#P<0.05；與C組比較：△P<0.05

討 論

STBI患者發病后短期內顱內壓迅速升高，腦血流量降低，引發組織缺血低氧[8]；同時STBI常伴隨著顱內血腫及腦挫裂傷，顱內血腫占位壓迫腦組織，減少了顱內空間，進而加重了患者受壓迫部位的缺血低氧現象[9-10]。STBI患者由于腦組織結構及功能被破壞，使患者體內出現嚴重的炎癥及氧化應激反應，給患者的生活質量與生命安全帶來嚴重威脅。在以往的STBI治療過程中，傳統的標準去大骨瓣減壓術雖可獲得一定效果，但其弊端仍較明顯。張勇[11]研究結果顯示，標準去大骨瓣減壓術時患者由于腦組織面積暴露較大，術后急性腦膨出、腦脊液漏等并發癥發病率較高，難以避免有些患者需行Ⅱ期顱骨修補術。與標準去大骨瓣減壓術相比較，改良去大骨瓣減壓術具有下述優勢：骨窗較大，視野開闊，便于手術操作，可最大限度地清除血腫，減少遲發性血腫，以避免二次手術；骨窗位置相對較低，可充分進行內減壓，便于復位顳葉溝回疝；大骨窗充分減壓時和中線間距較遠，可有效避免生成蛛網膜顆粒；既可確保減壓空間，又可避免術后腦組織過度膨脹[12]。楊華林和楊月麗等[13]研究表明，高壓氧輔助開顱手術治療STBI可有效改善患者預后。現臨床有關高壓氧輔助改良去大骨瓣減壓術治療STBI患者的研究較少，本研究就此展開探討。

本研究結果顯示，C、D組總有效率高于A組和B組，表明高壓氧輔助改良去大骨瓣減壓術、標準去大骨瓣減壓術治療STBI的療效均較好。改良去大骨瓣減壓術手術操作位置較低，術野較大，可有效清除血腫及受損腦組織，同時術中徹底咬平蝶骨脊，有利于外側裂靜脈充分減壓。改良大骨瓣減壓術保留了標準去大骨瓣減壓術處理前、中顱底的方式，保證顱底與骨窗下緣平齊，達到充分減壓的目的。改良大骨瓣減壓術切口與頂部中線結構相距較遠，可有效保護蛛網膜顆粒及矢狀竇，避免術中出血；而高壓氧治療中患者通過吸入純氧氣，可增加血液中氧物理溶解度以及腦組織血氧供應量，從而達到改善腦代謝、恢復腦功能的目的[14-15]。研究還表明，經治療后A組腦血流情況改善不甚明顯，而B、C、D組腦血流情況逐漸恢復，且C、D組恢復效果優于B組。究其原因，改良去大骨瓣減壓術、標準去大骨瓣減壓術均可最大限度地擴大顱底代償空間，減輕腦干壓力，同時改善側裂血管的血液回流能力，利于腦氙復位。高壓氧治療的主要原理在于利用高于大氣壓的氧分壓有效提升腦組織的氧分壓，從而改善損傷腦組織的氧供及血流情況，進而可以阻止缺血腦組織的繼續壞死，同時也可在一定程度上加快血流速度，促進腦動脈血運功能及循環代謝系統功能恢復正常[16]。齊巧真[17]研究顯示，高壓氧輔助開顱手術有利于減輕STBI患者應激反應，維持患者正常血氧供給。李世軍等[18]報道顯示STBI患者易發生全身炎癥反應綜合征，且全身炎癥反應綜合征的出現將影響STBI患者的預后。本研究中治療后四組患者血清hs-CRP、IL-6、TNF-α以及IL-2水平均有所改善，且C、D組改善效果優于A、B組，可見高壓氧輔助改良去大骨瓣減壓術、標準去大骨瓣減壓術可有效減輕患者炎性應激。hs-CRP是顱腦創傷敏感性指標之一，患者病情越重，其水平升高越明顯。IL-6、TNF-α以及IL-2均是臨床常見用于反映機體炎癥損傷的指標。改良去大骨瓣減壓術可有效清除血腫、降低顱內壓以及改善神經細胞供血供氧情況，同時高壓氧可以通過抑制下丘腦谷氨酸-羥基-前列腺素E2途徑，從而達到降低血清hs-CRP、IL-6、TNF-α以及IL-2水平的目的。本研究結果顯示，4組患者治療3個月后生活質量各維度評分均較治療前升高，且C、D組高于其他兩組，可見高壓氧輔助改良去大骨瓣減壓術、標準去大骨瓣減壓術治療可明顯改善患者生活，提高患者預后。另外，本研究中C、D組急性腦膨出、切口氙的發生率低于A組和B組。分析原因可能是由于高壓氧可增加血氧含量，改善機體微循環，有利于受損腦細胞修復以及神經功能改善，進而減少急性腦膨出、切口氙的發生率。但C組急性腦膨出、切口氙的發生率低于D組，其原因主要是與改良大骨瓣減壓術相比較，標準去大骨瓣減壓術切口、骨窗、骨瓣均較大，手術時間相對較長，腦組織面積暴露較大且時間較長，致使腦組織損傷較大，術后并發癥發病率相對較高。

綜上所述，高壓氧輔助改良去大骨瓣減壓術治療STBI患者療效確切，其可改善患者腦部血流和生活質量，降低炎性反應，且可以減少患者急性腦膨出、切口氙等并發癥的發生，較標準去大骨瓣減壓術、改良去大骨瓣減壓術、高壓氧輔助標準去大骨瓣減壓術等方法更具優勢，更適用于可以上述3種療法治療的STBI患者。然而由于本研究受病例選擇與研究時間的限制，導致未能隨訪評價患者遠期療效，因此，后續研究中可以延長隨訪時間，對其遠期療效進行進一步觀察，獲得更準確的參考數據，以對高壓氧輔助改良去大骨瓣減壓術適應證進行準確的評價。