腹部血管損傷的診斷與治療

趙 渝

腹部血管損傷(abdominal vascular injuries,AVIs)相對少見但卻極端致命。由于其高病死率和容易漏診，目前對外科醫(yī)師仍是一個巨大的挑戰(zhàn)。AVIs表現(xiàn)復雜多變，故對腹部外傷患者應進行及時準確的判斷和處理。腹部血管的主要損傷方式包括穿透傷、鈍挫傷及醫(yī)源性損傷。其中以穿透性創(chuàng)傷為主，多數(shù)患者入院時出現(xiàn)低血容量性休克，且通常伴有多處合并傷。其成功救治的關鍵在于醫(yī)師對腹部血管解剖知識的系統(tǒng)認識以及掌握血管控制技術和各種血管修復技術，如損傷血管修補，旁路轉流和血管結扎等方法的合理使用。如何快速識別并快速處置是成功救治患者的關鍵，也是對手術技能和損傷認知能力的極大挑戰(zhàn)。

1 腹部血管損傷的類型和程度

腹部損傷主要分為兩大類：鈍性傷和銳性傷(穿透傷)。鈍性傷通常以減速或擠壓傷為主要損傷原因。前者在主要損傷多為上腹部相對固定器官，如橫結腸固定的腹膜處或附近的腸系膜上動脈，在突然減速導致血管撕脫。這種減速傷亦導致門靜脈、胰周分支血管撕脫引起大出血。擠壓傷與減速傷損傷方向相反，常會引起血管的擠壓形成血管內膜挫傷，導致繼發(fā)性血栓形成，同時也可以伴有血管的破裂，表現(xiàn)為出血和血栓的共同形式存在，最常見于后方為骨性結構的動脈，如腎動脈和腸系膜上動脈[1]，同時擠壓傷也可能伴有副損傷，如腸系膜動脈挫傷伴有胰腺的挫傷，從而導致病情的復雜程度增加。

腹部穿透性損傷多由于外傷銳器的機械性損傷，在血管多表現(xiàn)為血管的完全或不完全中斷。可表現(xiàn)為腹腔內出血或覆膜后血腫，完全離斷還可能伴有相應臟器的缺血表現(xiàn)。穿透性損傷偶爾也可見到動靜脈瘺，其中腸系膜、腎、脾或髂血管等發(fā)生可能性較大。肝動脈與門靜脈之間或主動脈與腔靜脈之間的動靜脈瘺也有發(fā)生，但較少見。但因主動脈和下腔靜脈動靜瘺流量較大，其雖然發(fā)生較少，但卻會引起嚴重的生理異常，多表現(xiàn)為腹水和充血性心力衰竭等[2-4]。腹部血管損傷的程度常用美國創(chuàng)傷外科協(xié)會器官損傷分級來描述(見表1)。

表1 腹部血管損傷的OIS分級

1級損傷包括：無名的腸系膜上動脈損傷或腸系膜上靜脈分支，無名的下腔動脈或靜脈分支，膈下動靜脈，腰動靜脈，精索動脈，卵巢 動脈和其他一些無名動脈，這些血管術中都可以進行結扎

2 腹部血管損傷的診斷和急救處理

2.1腹壁血管損傷的部位及特點：對于在乳頭連線和大腿之間有穿透性傷口合并休克的患者，都應高度懷疑腹部血管損傷的存在。同時可根據(jù)穿透傷入口和出口的位置，結合解剖判斷潛在血管損傷的部位和風險。在這些穿透傷中，后正中線，尤其是上腹部，合并血管損傷的可能性較高。相比來說，鈍性傷導致的血管損傷因多為動脈挫傷而形成血栓，常在早期診治中被忽視，直到出現(xiàn)嚴重的出血或者缺血性時才得以發(fā)現(xiàn)。

2.2影像學評估：對于血流動力學不穩(wěn)定的患者應立即剖腹探查止血，此時多無足夠時間進行影像學檢查；若患者生命體征穩(wěn)定，病情相對平穩(wěn)，此時應及時完善胸部和腹部增強CT，有助于確定損傷的部位及與重要結構的關系，同時可以協(xié)助排除血管外的其他部位損傷。若穿透傷合并嚴重血尿則有必要行靜脈注射腎盂造影。明確出血部位，并排除其他的損傷，若考慮開放手術難以止血，可以盡快行造影檢查，明確出血部位，同時進行栓塞等止血處理。

2.3血管損傷術前急救處理：如果懷疑是腹部血管損傷，應首先確定氣道通暢，同時控制性降壓并在上肢開放靜脈通道開始復蘇。因下肢靜脈回流可能因腹部損傷受影響，和無法準確檢測中心靜脈壓，目前是否應使用下肢靜脈通路是有爭議的，但應盡可能避免，至少不應作為首選的靜脈通道建立部位[5-6]。另外下肢靜脈置管發(fā)生導管血栓的風險也較高。在失血較多的情況下，術前處理中或轉運過程中，外周靜脈可快速給予適量晶體液體，避免大量失血導致心跳搏。但應警惕如果沒有嚴重低血壓，快速補液可能導致更多的失血，有研究報道稱，積極的液體復蘇對能夠快速手術探查的血管橫斷傷患者無益[7]，因此對于運輸時間短且動脈壓適當?shù)幕颊咭嗖恍枰后w復蘇。不穩(wěn)定的患者應當立即液體復蘇并迅速轉運至手術室繼續(xù)復蘇，對血液制品的選擇取決于失血程度。

對于考慮存在腹部主動脈損傷或血流動力學不穩(wěn)定的患者，如果可以及時到達手術室，應避免搶救室開腹行主動脈阻斷。但若患者出現(xiàn)心跳停搏，胸外心臟按壓狀況下，可搶救室開腹，迅速壓迫或阻斷主動脈控制出血，并同時進行復蘇和轉運手術，但在此狀況下患者存活率極低(6%～8%)[8-9]。急救過程中，由于患者失血過多，多會導致患者低體溫，應給與一定的保暖和加熱，包括：靜脈輸液和沖洗液加熱，從頸部到大腿中部使用隔熱罩或加熱氣套。對有大量積血或活動性出血，如果沒有確切的胃腸道或外界污染的證據(jù)，可以使用自體血回輸。自體血回收設備在使用時去除大多數(shù)血漿蛋白和凝血因子，并使用一定的肝素，因此術中應檢測ACT及血栓彈力圖，警惕外科手術止血后的凝血機制障礙。

2.4術中的血管處理及技巧：腹部的任何血管都可能損傷引起出血，多數(shù)嚴重出血是繼發(fā)于腹主動脈及其主要分支、腔靜脈及其主要靜脈或門靜脈系統(tǒng)的損傷。開腹手術時，應注意觀察，多會發(fā)現(xiàn)有血腫或活動性出血，即可判斷出血部位。活動性出血多出現(xiàn)在橫結腸系膜上區(qū)和后區(qū)、腎周、骨盆壁肝后和肝門，以及腸系膜[10]。

橫結腸系膜上區(qū)和后區(qū)主要存在腹主動脈上段及其分支、腎血管和下腔靜脈。主動分支包括橫膈膜動脈、腹腔干及相關分支(胃左動脈、肝動脈、脾動脈及腸系膜上動脈)。此區(qū)的腹主動脈位于肝左葉、胰腺、十二指腸水平部和小腸系膜深面，暴露相對困難；同時又存在出血和血腫，更加導致無法有效止血。此時可以在在膈肌主動脈裂孔處壓迫或鉗夾阻斷主動脈。為方便暴露，可切開左側膈肌腳。如果后腹膜血腫沿主動脈向上延伸至胸腔，可能需胸外科評估及開胸探查。一旦完成主動脈控制，可將左側腹腔臟器向內側翻轉。在動脈阻斷下，若破口不大、邊緣整齊可直接使用 3/4-0 聚丙烯連續(xù)縫縫線連續(xù)縫合。主動脈穿透傷可縱行切開擴大前壁裂口，血管腔內連續(xù)外翻縫合后壁損傷后，再修補前壁裂口。部分修補困難的，可排除局部污染的情況下，使用人工血管置換。在緊急情況下，為搶救生命，可以結扎損傷的部分血管，如腹腔干動脈，部分患者可能出現(xiàn)脾梗死，但極少危機生命，肝臟為雙重血供，很少出現(xiàn)缺血[11]；結扎腸系膜下動靜脈也是可以接受的，但腸系膜上靜脈盡量重建，腸系膜上動脈必須重建[12-14]，否則極易引起腸壞死。

腎下主動脈和下腔靜脈損傷，手術中暴露難度相對較小，術中探及后腹膜存在活動性動脈出血或搏動性血腫的情況下，將小腸取出腹腔、向頭側牽開橫結腸，切開后腹膜，多可暴露控制主動脈、下腔靜脈和腎動靜脈。若術前明確損傷僅為腎下主動脈，使用覆膜支架進行血管腔內修復(endovascular aortic，EVAR) 有時也是一個非常有效的治療選擇[15]。下腔靜脈損傷可以通過縫合修復，若為后壁損傷，需將下腔靜脈旋轉，如果前后壁穿透傷，可以擴大前壁傷口，先縫合后壁，再縫合前壁。 如果腎下段嚴重損傷，并且患者狀態(tài)極不穩(wěn)定，可以考慮結扎下腔靜脈。但結扎腎上段下腔靜脈會造成腎衰竭，原則上也應積極修補下腔靜脈[13]。

對于腎靜脈的損傷，若為鈍性傷導致的血腫，可以考慮非手術處理，但若伴有血腫增加仍應需要外科手術探查。對于腎靜脈損傷，修復是基礎，若損傷較大，修復困難，則必要時應結扎腎靜脈，在解剖上左腎靜脈接收左腎上腺靜脈和左睪丸(卵巢)左精索靜脈引流，故在近下腔靜脈旁結扎左腎靜脈，一般不會導致腎臟淤血、腎功能損害。如果結扎右腎靜脈，一般須做腎切除[13]。對于腎動脈的損傷處理應及時，傷后6～12h應恢復血流，否則腎臟功能損失率為50%，部分患者初次血管重建后需要二期腎切除，即使及時重建后，部分患者后期亦可能出現(xiàn)腎動脈狹窄，導致腎性高血壓[16]。考慮到腎血管重建預后并不理想，一般認為，僅在雙側腎動脈或有腎實質損害情況下，才進行血管重建。對于血流動力學不穩(wěn)定的患者，避免進行復雜的血管重建手術。對于明確僅為腎動脈主干損傷，且腎功能正常的患者，亦可通過腔內覆膜支架治療[17]。

對于髂血管損傷，大部分為動靜脈聯(lián)合損傷，穿透傷常累及髂總血管，而鈍挫傷常累及髂內動脈及其分支，頓挫傷相對少見，主要損傷機制為血管內膜撕裂和繼發(fā)性血栓形成，常可表現(xiàn)急性或遲發(fā)性下肢或臀肌缺血。髂血管的大多數(shù)損傷是繼發(fā)性穿透傷，如果在髂血管區(qū)域發(fā)現(xiàn)了廣泛的血腫或在存在活動性出血的情況下，應在暴露血管之前通過應手動加壓控制出血，或通過血管腔內介入行球囊阻斷，再進行探查手術。通常髂血管患者合并嚴重低血容量性休克，血管腔內介入技術耗時短、損傷小，在髂動脈損傷治療有很大的優(yōu)勢，如假性動脈瘤、動靜脈瘺及動脈夾層等，能夠在較短的時間內通過血管造影支架植入術獲益，常做為髂血管損傷的首選治療方法[18]。但是明確有術區(qū)污染的常會導致植入物感染，應首選開放手術為主。髂總和髂外動脈損傷需要修復，否則導致肢體壞死風險較高，至少需保留一側髂內動脈，否則很可能出現(xiàn)盆腔、臀肌缺血等。對于髂靜脈損傷，由于其暴露困難，不提倡進行復雜的重建手術，單側髂靜脈結扎，會導致下肢腫脹，但一般可以耐受。

3 腹部血管損傷術后相關并發(fā)癥

血管修復或移植后常見的并發(fā)癥為修復處或移植物血栓，其形成可能歸因于血管內膜損傷、吻合技術、術后持續(xù)性低血壓、低流速及移植物本身的血栓形成。由于外傷多傷及胃腸道導致手術區(qū)域污染，移植物感染風險相對于常規(guī)血管移植手術增高。在手術時對于明確術區(qū)感染或感染風險較大時，應避免使用人工血管、覆膜支架等，如必須重建血管，可以使用自體血管或解剖外重建。

對于腹部損傷，術后發(fā)生腹腔高壓的風險較高。腹腔高壓表現(xiàn)為腹部張力增高，心動過速，呼吸困難和少尿。創(chuàng)傷后腹壁血腫、出血，以及外傷或手術后廣泛的腸壁水腫，這些導致腹腔壓力增大。腹腔高壓的診斷主要基于臨床檢查和膀胱壓測定。對于高危患者需要持續(xù)膀胱測壓，如果腹內壓>30cmH2O，有急診手術減壓的必要。對于關腹困難的，可以使用透析袋或人工補片行臨時性腹腔關閉。

綜上所述，腹壁血管損傷具有復雜程度高和多變性等特點。腹壁損傷既有局部的血管損傷，還可能存在腸道、肝脾、腎臟和盆壁的合并損傷，同時還可能伴有如胸部其他部位的損傷；臨床表現(xiàn)得不僅是腹壁的癥狀，還可合并休克等系統(tǒng)性問題。這些復雜的損傷部位和多變的臨床表現(xiàn)，給該疾病的診斷和治療造成極大的挑戰(zhàn)。成功救治的關鍵在于醫(yī)師對腹部損傷的認識和警惕，同時還要掌握出血控制和血管修復等技術。