APCR、ACA、P-selectin的表達與下肢創傷性骨折患者深靜脈血栓形成的關系

林毅秋,丁 娣

下肢創傷性骨折為骨科的多發性急診之一，臨床對于手術指征明確者應盡早實施外科手術，以利于早期康復鍛煉。但手術會破壞骨結構，導致骨髓組織進入血液，引起爆發性的炎癥反應，血管內皮損傷，激活機體凝血系統，破壞抗凝和纖溶系統的穩態平衡，導致血液處于高凝的血栓前狀態，增加深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)形成風險，DVT處理不及時血栓可擴張至近心端，誘導肺栓塞，嚴重者會發生呼吸衰竭甚至猝死[1]。下肢創傷性骨折患者容易受到疼痛及腫脹影響，增加DVT的判斷難度，盡管靜脈彩超、靜脈造影等診斷血栓的特異性及敏感性較高，但其缺乏預測性，且難以在床旁反復監測，有一定局限性[2]。近年來有研究發現[3]，活化蛋白C抗體(activated protein C antibody，APCR)和DVT發生有良好相關性，可影響活化蛋白C(activated protein C,APC)的水解、滅活，促進凝血酶、凝血酶原復合物的生成，導致機體發生高凝狀態?？剐牧字贵w(anticardiolipin antibody，ACA)為負電性磷脂蛋白復合物的同種或自身抗體，可參與血栓形成。動物實驗發現[4]，P-選擇素(P-selectin)可增加血管通透性，激發炎癥反應，又可導致血管痙攣，引起血小板聚集。但目前臨床缺乏以上指標在下肢創傷性骨折DVT中的全面報道，本研究通過分析下肢創傷性骨折患者APCR、ACA、P-selecti表達情況，為創傷性骨折患者DVT的早期診治提供參考依據。

資料與方法

1 一般資料

本組下肢創傷性骨折患者301例，男性134例，女性167例；年齡20～65歲，平均38.2歲。致傷原因：摔傷69例，道路交通傷198例，砸傷34例。按有無發生DVT分為兩組，其中術后14d經下肢彩色多普勒超聲檢查確診DVT 15例[5](DVT組)，靜脈管腔無法完全壓扁，受累靜脈腔內僅探及部位血流信號或未見血流信號，管腔內可見中低回聲或低回聲，脈沖多普勒提示血流頻譜無法隨呼吸改變。余下為無DVT者286例(無DVT組)。納入標準：均經X線片及CT檢查明確診斷為下肢創傷性骨折，無其他部位腫瘤，均入院1～3d接受手術治療；創傷前凝血功能無異常；心肝腎等功能顯著異常。排除標準：病理性骨折；胸腹臟器、脊髓、顱腦等損傷；既往血管手術史，血栓形成史；大量出血或病情不穩定；近期或長期接受對凝血功能有影響藥物。

2 方法

2.1治療方法 患者均在入院1～3d接受手術治療，其中61例骨盆骨折患者中有2例行傳統切開復位內固定，59例行微創復位內固定；145例股骨骨折患者中110例行髓內針切開復位固定，35例行加壓鋼板切開復位內固定；95例脛腓骨骨折患者行切開復位內固定。術后下肢均予以彈力繃帶包扎，抬高患肢，應用抗生素防止感染，并實施消腫、抗凝的常規處理，參照患者情況進行對應的功能鍛煉。

2.2研究資料設計 自行設計觀察表，由同一組工作人員調查并核對入組患者性別、BMI、合并內科疾病率、吸煙率及骨折類型，于入院次日測定白細胞計數、紅細胞計數、纖維蛋白原、肌酐、尿酸、谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶，入院次日、術后1、3d測定血漿APCR[采用APTT±APC(Dahlback)法測定，標準化的APC敏感比值≤0.68為陽性]、血清ACA(采用酶聯免疫法測定，待測血清OD值>試劑盒的cutoff樣本OD值為陽性)、血漿P-selectin、D-二聚體(D-D采用酶聯免疫法測定，D-D濃度>500μg/L為陽性)等實驗室指標，檢測試劑盒均由上海默克生物科技有限公司提供，并明確統一的研究方法，分析下肢創傷性骨折患者DVT發生的可能危險因素。

3 統計學分析

結 果

DVT組和無DVT組除年齡比較差異有統計學意義(P<0.05)，其余一般資料比較差異無統計學意義。見表1。

DVT組術前、術后1、3d APCR陽性率、ACA陽性率、D-D陽性率、P-selectin及D-D水平均高于同期無DVT組(P<0.05)， 兩組患者術后1、3d APCR陽性率、ACA陽性率、D-D陽性率、P-selectin及D-D水平均高于術前，組間及組內比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

經Logistic回歸分析發現，APCR陽性率、ACA陽性率、P-selectin、 D-D水平及D-D陽性率是創傷性骨折DVT發生的獨立危險因素。見表3。

APCR陽性率及ACA陽性率和D-D陽性率，P-selectin水平和D-D水平均呈正相關，r值分別為0.651、0.589、0.638。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

#為Fisher精確檢驗，*為連續矯正

表2 兩組患者APCR、ACA、P-selectin及D-D表達比較[n(%)]

與同一時間DVT組比較:△P<0.05；與同組術前比較:▲P<0.05

表3 Logistic回歸分析創傷性骨折DVT的危險因素

討 論

DVT是下肢創傷性骨折術后的嚴重并發癥，其中下肢DVT最為常見，主要是因下肢創傷性骨折的疼痛顯著，保持制動時影響局部血流速度，加上創傷可異常激活自身凝血機制，使下肢深靜脈內血液異常凝結，下肢管腔阻塞，引起部分靜脈回流障礙所致[6]。近年來研究表明[7]，下肢創傷性骨折患者DVT的發生率呈上升趨勢，危及患者生命安全。DVT有一定的隱蔽性，一般無顯著的臨床征象，容易被臨床忽視，目前尚無下肢創傷性骨折患者DVT篩查診斷的公認性指南。

既往研究認為[8]，環境及遺傳因素為DVT發生的主要機制。近年來有研究報道，DVT的發生和機體抗凝系統、血管壁及凝血因子的改變有良好關系，通過監測相關指標，對疾病的發生及臨床轉歸有一定指導作用。蛋白C系統在抗凝物質中有重要作用，APC的含量能夠直觀反映機體抗凝能力，其可通過抑制相關凝血因子和血小板結合，降低凝血因子活性，利于纖維蛋白溶解，促進部分血栓血管的疏通[9]。APCR能夠影響APC對凝血因子的降解功能，又可損傷內皮上血栓調節因子依賴的蛋白C活性，減少循環APC，導致機體高凝狀態，參與血栓形成[10]。本研究結果顯示，術后所有下肢創傷性骨折患者APCR陽性率均增加，且DVT組APCR陽性率較同時間無DVT組高。經Logistic回歸分析顯示，APCR為DVT產生的獨立危險因素，說明其可作為DVT診斷及病情監測的重要指標。本研究通過觀察患者術后3d APCR表達情況，能夠一定程度的預測DVT發生，并及時予以相應干預手段，降低其發生風險。

抗磷脂抗體是含不同磷脂成分的自身抗體，能夠結合負電磷脂，影響多種依賴磷脂的反應體系，導致凝血功能紊亂[11]。目前研究發現[12]，抗磷脂抗體和血栓形成有密切聯系，其中ACA有較好的代表性，通過干擾不同凝血蛋白及血小板活性，抑制前列腺素E2的釋放，促進血栓形成。另外ACA又可導致血管內皮細胞損傷，降低纖溶活性，增加血栓形成的風險。此外ACA還可通過抑制血栓調節素，減少APC的生成，增加機體凝血活性，進一步促進血栓形成。既往研究表明[13]，DVT患者血清ACA濃度顯著增加，并指出其對下肢創傷性骨折DVT預測有著重要價值。本結果結果發現，DVT組術后1、3d ACA陽性率顯著增加，進一步支持臨床報道。

P-selectin為近年來發現的重要黏附因子，為血小板顆粒濃度最多的物質，機體受到刺激時可誘導血小板活化，促進P-selectin表達，可作為活化血小板的特異性標志物[14]。同時P-selectin能介導血小板、單核細胞及內皮細胞與中性粒細胞之間的作用，促進單核細胞組織因子的合成及表達，刺激外源性凝血機制，參與炎癥及血栓形成，P-selectin高度表達被視為血栓前狀態[15]。本研究結果顯示，術后1、3d患者P-selectin濃度較術前有顯著上升，證實機體受到創傷、炎癥等刺激后可刺激血小板高度活化，引起P-selectin大量表達，且DVT組P-selectin濃度較無DVT組高，表明P-selectin高度表達可增加DVT的發生風險，通過測定其濃度能夠預測DVT的發生風險。

D-D在DVT發生發展中的價值已得到多個研究證實[16-17]。本研究發現，APCR、ACA、P-selectin和D-D有良好相關性，進一步表明APCR、ACA、P-selectin和DVT的發生密切相關，在監測下肢創傷性骨折患者DVT發生中有一定應用價值，且APCR、ACA、P-selectin較D-D的穩定性較高，不容易受到藥物、食物等因素的影響。但本研究下肢創傷性骨折DVT發生風險因素評估中的納入指標較少，可能對結果有一定影響，有待更多研究進一步循證。

綜上所述，APCR、ACA、P-selectin和下肢創傷性骨折患者DVT有良好相關性，可作為其監測指標，以降低圍手術期風險。