后路椎弓根螺釘復(fù)位固定聯(lián)合椎體成形術(shù)治療老年陳舊性椎體爆裂骨折

史占雷，李 輝，于 濤，韓葛峰，周偉哲

作者單位： 071000 河北 保定，保定市第一中心醫(yī)院骨一科

胸腰椎爆裂骨折為三柱復(fù)合結(jié)構(gòu)遭到損傷，破壞脊柱穩(wěn)定性，導(dǎo)致感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙。老年人未能及時(shí)手術(shù)治療或非手術(shù)治療不規(guī)范，使疼痛癥狀未能緩解并加重，形成陳舊性胸腰椎爆裂骨折[1]。單純后路的椎弓根釘棒復(fù)位與固定，復(fù)位效果滿(mǎn)意，但易出現(xiàn)斷釘、斷棒，骨折不愈合，椎體高度復(fù)位后再次丟失、后凸畸形加重,遲發(fā)性神經(jīng)損傷[2]。單純椎體成形術(shù)(PVP)或經(jīng)皮椎體后凸突成形術(shù)(PKP)對(duì)于陳舊的骨折存在骨水泥注入壓力大，滲漏風(fēng)險(xiǎn)高，恢復(fù)椎體的高度有限，后凸畸形矯正不理想[3]。為減少并發(fā)癥，保定市第一中心醫(yī)院骨一科采用后路椎弓根螺釘復(fù)位固定聯(lián)合椎體成形治療老年陳舊性椎體爆裂骨折21例，效果滿(mǎn)意。

臨床資料

1 一般資料2018年5月—2019年5月保定市第一中心醫(yī)院骨一科收治65歲以上老年陳舊性椎體爆裂骨折患者21例，男性8例，女性13例；年齡65～73歲，平均69.5歲，無(wú)重大基礎(chǔ)疾病；骨折部位：T126例，L18例，L23例，L32例，L42例；受傷32～64d,平均42.5d，均為單一節(jié)段陳舊胸腰椎體爆裂骨折。患者以腰背部疼痛癥狀為主，無(wú)顯著神經(jīng)根受壓。

入院后復(fù)查X線(xiàn)片及CT、MRI檢查，傷后不同時(shí)間MRI檢查相差顯著，因此MRI為骨質(zhì)疏松性新鮮與陳舊骨折的依據(jù)。X線(xiàn)片示部分傷椎高度及后凸角較受傷時(shí)有一定恢復(fù)，但仍壓縮20%～60%，平均壓縮45% ，后突角13°～30°，CT及MRI示椎體內(nèi)產(chǎn)生空隙，形成“蛋殼樣椎體”，骨折未愈合，伴有骨髓水腫信號(hào)改變(圖1)。

2手術(shù)方法患者全身麻醉取俯臥位，傷椎前方腹部懸空，病變椎體為中心作后正中縱形切口，暴露傷椎及上下椎板的棘突和關(guān)節(jié)突，C型臂X線(xiàn)機(jī)透視下于傷椎的上、下椎體椎弓根處置入4枚椎弓根螺釘，利用體位結(jié)合內(nèi)固定物撐開(kāi)和橫向提拉作用恢復(fù)傷椎體高度。C型臂X線(xiàn)機(jī)透視確認(rèn)傷椎復(fù)位滿(mǎn)意，擰緊尾帽。C臂機(jī)透視下經(jīng)傷椎壓縮嚴(yán)重一側(cè)椎弓根稍外側(cè)處鉆孔，置入專(zhuān)用椎弓根穿刺套管導(dǎo)針，使穿刺導(dǎo)針遠(yuǎn)端達(dá)到椎體中心，拔出導(dǎo)針內(nèi)芯，骨水泥注入椎體，C型臂X線(xiàn)機(jī)全程監(jiān)測(cè)灌注過(guò)程，控制注射壓力，骨水泥達(dá)椎體后壁停止注射。凝固后，拔出穿刺針，骨刀破壞關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)表面，促進(jìn)融合，生理鹽水沖洗傷口，留置負(fù)壓引流，縫合，攝X線(xiàn)片。

3術(shù)后處理預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后1～2d引流量<50mL拔除引流管，佩戴支具下床活動(dòng)，加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉。術(shù)后 12～14d 拆線(xiàn)。3個(gè)月內(nèi)支具保護(hù)下地活動(dòng)，配合抗骨質(zhì)疏松藥物，術(shù)后 3、6、12個(gè)月X線(xiàn)片，可做CT。

4觀察指標(biāo)SF-36生存質(zhì)量量表評(píng)估生存質(zhì)量，Oswestry功能障礙評(píng)分評(píng)價(jià)基本生活能力，滿(mǎn)分50，術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行對(duì)比，并進(jìn)行VAS評(píng)分和影像學(xué)觀察。攝腰椎正側(cè)位X線(xiàn)片，測(cè)量脊柱后凸Cobb角和傷椎前緣高度丟失率(圖2)。

圖1 患者女性，69歲，摔倒致T12椎體爆裂骨折2個(gè)月余入院，術(shù)前X線(xiàn)片及CT、MRI，椎體前緣丟失顯著明顯，蛋殼樣椎體

圖2 a～c.術(shù)后X線(xiàn)片及CT，椎體前緣高度部分恢復(fù)，骨水泥填充良好，無(wú)滲漏;d.術(shù)后1年X線(xiàn)片，椎體前緣高度未丟失

6結(jié)果

6.1VAS評(píng)分 傷椎平均灌注骨水泥量(7.28±1.6)mL， 4例發(fā)生骨水泥滲漏，但未出現(xiàn)臨床癥狀。隨訪(fǎng)12～32個(gè)月，平均22.4個(gè)月；無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂，術(shù)后腰背部VAS評(píng)分(2.3±1.2)分低于術(shù)前(7.1±1.4)分(P<0.01)。

6.2SF-36量表 除情感障礙外，其他指標(biāo)術(shù)后顯著升高(P<0.01)，心理生活水平得到顯著改善。見(jiàn)表1。

6.3Oswestry功能障礙評(píng)分

術(shù)后Oswestry功能障礙評(píng)分(28.87±5.06)分較術(shù)前(78.62±6.13)分顯著降低(P<0.01)。

6.4影像學(xué)指標(biāo)

術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)脊柱后凸Cobb角、椎體前緣壓縮率顯著改善(P<0.01)，與最后一次隨訪(fǎng)結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表1 SF-36比較

表2 術(shù)前、術(shù)后及隨訪(fǎng)結(jié)果比較

討 論

患者疼痛癥狀較術(shù)前均得到顯著緩解，術(shù)后正側(cè)位X線(xiàn)片示骨水泥填充良好，傷椎高度及Cobb 角顯著改善。除情感障礙外，其他指標(biāo)在術(shù)后均顯著升高，且Oswestry功能障礙評(píng)分顯著降低，患者心理生活水平得到顯著改善。經(jīng)術(shù)后隨訪(fǎng)未出現(xiàn)椎體高度丟失，后突畸形加重，內(nèi)固定物斷裂，骨折愈合良好。

傳統(tǒng)單純后路經(jīng)椎弓根釘復(fù)位固定術(shù)，通過(guò)體位、器械撐開(kāi)，恢復(fù)了椎體高度，但被擠壓破壞的骨小梁系統(tǒng)不能同時(shí)得到復(fù)位，遺留蛋殼樣椎體，導(dǎo)致骨折不愈合。由于脊柱大部分應(yīng)力集中于后柱，脊柱前柱缺乏支持，易導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)、失效、甚至斷裂[4]。單純短節(jié)段后路椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎骨折，20%～50%患者出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，脊柱后凸角增大5°～10°[5]。陳舊性骨折患者的椎體骨折已進(jìn)入愈合期，雖然單純采用PVP或PKP手術(shù)治療創(chuàng)傷小，但是在畸形的基礎(chǔ)上進(jìn)行傷椎固定，對(duì)恢復(fù)椎體的高度及矯正后突畸形無(wú)任何作用，PKP時(shí)球囊擴(kuò)張對(duì)椎體高度可能有部分恢復(fù)，但取出球囊時(shí)傷椎會(huì)彈性回縮，所以椎體高度恢復(fù)有限，后突畸形改善不顯著，另外，PVP、PKP不能恢復(fù)脊柱后柱的穩(wěn)定性，導(dǎo)致后期效果欠佳。

筆者采用后路椎弓根螺釘復(fù)位固定聯(lián)合椎體成形治療老年陳舊性椎體爆裂骨折，由于傷椎反復(fù)刺激，造成不穩(wěn)，多數(shù)陳舊骨折中伴有一定新鮮骨折成分，術(shù)前通過(guò)體位復(fù)位，得到一定的椎體高度恢復(fù)[6]，術(shù)中再結(jié)合短節(jié)段釘棒椎弓根系統(tǒng)固定傷椎的上下鄰椎，撐開(kāi)，進(jìn)一步恢復(fù)椎體的高度和后柱的穩(wěn)定性。2003年，徐寶山已通過(guò)后路切開(kāi)復(fù)位短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定和椎體成形術(shù)治療胸腰椎骨折[7]。本研究中，撐開(kāi)復(fù)位后進(jìn)一步用骨刀破壞傷椎的上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)表面，促進(jìn)其融合，進(jìn)一步增加后柱的穩(wěn)定性，然后經(jīng)椎弓根植入骨水泥可填充椎體術(shù)前及復(fù)位后殘留的空殼，在復(fù)位后的空腔內(nèi)注入骨水泥也無(wú)需過(guò)度加壓，減少骨水泥滲漏的并發(fā)癥[7]。通過(guò)傷椎注入骨水泥，達(dá)到防止復(fù)位丟失、內(nèi)固定失效、后凸畸形發(fā)生的目的，也使患者的癥狀顯著改善，可以在支具保護(hù)下早期下地活動(dòng)，避免長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。術(shù)后及隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，患者疼痛癥狀較術(shù)前均得到顯著緩解，術(shù)后正側(cè)位X線(xiàn)片示骨水泥填充良好，傷椎高度及Cobb 角顯著改善。除情感障礙外，其他指標(biāo)在術(shù)后均顯著升高，且Oswestry功能障礙評(píng)分顯著降低，患者心理生活水平得到顯著改善。經(jīng)術(shù)后隨訪(fǎng)未出現(xiàn)椎體高度丟失，后突畸形加重，內(nèi)固定物斷裂，骨折愈合良好。

因此，對(duì)于一些錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)期的無(wú)明顯神經(jīng)癥狀、以腰痛癥狀為主的老年陳舊胸腰椎爆裂骨折患者應(yīng)用此方法安全、可靠，臨床療效好，值得推廣。