跨傷椎后路短節段內固定對胸腰椎爆裂骨折患者椎體形態變化的影響研究

張中平,祁學強,楊明智，曹華佗

胸腰椎爆裂骨折在脊柱爆裂性骨折最為常見，交通事故為首要原因，其次為高空墜落、重物砸傷等，臨床表現為傷處局部疼痛、肌肉痙攣、軀體活動受限等，嚴重者可并發脊髓損傷，引起截癱，影響患者健康、生活[1]。經傷椎椎弓根釘固定是胸腰椎爆裂骨折患者中常用的手術治療方法，雖然能完成骨折部位復位、固定，但是遠期隨訪內固定松動、斷裂及矯正丟失率較高，術后并發癥發生率增加[2-3]。跨傷椎后路短節段內固定能幫助患者恢復椎體高度，完成后凸畸形矯正，能獲得良好的手術效果，但對患者椎體形態變化的影響研究較少[4-5]。本文采用隨機對照方法進行研究，探討跨傷椎后路短節段內固定在胸腰椎爆裂骨折患者中的臨床效果及對椎體形態變化的影響。

臨床資料

1 一般資料

本組胸腰椎爆裂骨折患者86例，男性52例，女性34例；年齡27～63歲，平均46.0歲。隨機數字表分為經傷椎組和跨傷椎組，各43例。經傷椎組，男性27例，女性16例；年齡28～61歲，平均45.7歲；損傷節段：T11段5例，T12段15例，L1段9例，L2節段14例。致傷原因：道路交通傷19例，高空墜落傷14例，壓砸傷8例，其他2例；Frankel分級：A級0例，B級15例，C級20例，D級8例，E級0例。跨傷椎組，男性25例，女性18例；年齡27～63歲，平均46.6歲；損傷節段：T11段4例，T12段14例，L1段12例，L2節段13例。致傷原因：道路交通傷20例，高空墜落傷14例，壓砸傷6例，其他3例；Frankel分級：A級0例，B級13例，C級21例，D級9例，E級0例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究獲醫院倫理委員會批準[KYO45(2019)]。

納入標準：(1)符合胸腰椎爆裂骨折診斷標準[6]，均經CT、MRI檢查確診；(2)符合傷椎椎弓根釘固定治療適應證，且患者均能耐受；(3)意識清楚，能與醫師進行溝通、交流。排除標準：(1)合并惡性腫瘤、椎管占位>50.0%或伴有明顯神經壓迫、伴有顯著神經壓迫；(2)近期使用其他方法治療或影響預后評估；(3)合并精神異常、凝血功能異常或伴有自身免疫系統疾病。

2 手術方法

經傷椎組：行經傷椎椎弓根釘固定治療。取俯臥位，行全身麻醉，待麻醉生效后C型臂X線機定位。后正中切口入路，充分暴露傷椎及傷椎相鄰節段椎體板、小關節突。在正常椎體根據人字嵴頂點作為進釘點，完成釘道的準備，結合每位患者情況置入合適長度的椎弓根釘、螺釘(盡可能選擇細釘、短釘、萬向釘等)，深度以出椎弓根但是未進入骨折椎體為宜。在C型臂X線機或CT下進一步確定傷椎螺釘的長度、方向，利用縱向撐開力量完成患者椎體恢復，直到透視下復位滿意為止[7-8]。

跨傷椎組：行跨傷椎后路短節段固定治療。取俯臥位，行全身麻醉，C型臂X線機下對傷椎進行定位，麻醉生效后常規消毒、鋪巾，在距離正中2cm部位切開深筋膜，觸及關節突后鈍性分離多裂肌與最長肌間隙。在傷椎鄰近的上、下椎體兩側椎弓根分別置入螺釘2枚，根據骨折部位的生理曲度預彎連接棒角度，鎖定傷椎下一位椎體螺釘，適度縱向撐開并提拉傷椎上一位椎體后鎖緊螺帽，手術過程中對于椎管狹窄明顯、存在椎管內碎塊者給予椎板間開窗減壓，將骨碎塊壓回椎體；對于難以壓回者先行取出，兩側上連接桿，并利用撐開器撐開傷椎完成復位撐開。術后常規放置引流管，完成筋膜、皮下及皮膚的縫合。兩組患者手術后對于合并內科

疾病者給予常規對癥支持治療，常規給予抗生素48h預防感染，術后拔除引流管，指導患者進行康復鍛煉，兩組患者均由筆者醫院副高以上醫師進行手術，治療后對患者進行6個月電話、上門隨訪。

3 觀察指標

(1)椎體功能：兩組術前、術后6個月用X線片測定椎體前后緣高度、椎間隙高度、后凸畸形及椎體矢狀徑[9]。(2)Oswestry功能障礙評分：兩組患者術前、術后1、3、6個月從疼痛程度、日常生活自理力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社會活動及旅游9方面進行評估，每項給予0～5分評分法評估，分值越高，預后越差[10-11]。(3)并發癥：記錄兩組患者手術后斷釘棒、骨折延遲愈合、椎體后凸畸形、椎弓根釘松動及硬脊膜撕裂發生率。

4 統計學分析

結 果

1 兩組患者椎體功能比較

兩組患者術前椎體功能比較差異均無統計學意義(P>0.05)；跨傷椎組術后6個月椎體前后緣高度、椎間隙高度、椎體矢狀徑均高于經傷椎組(P<0.05)；跨傷椎組術后6個月后凸畸形低于經傷椎組(P<0.05)。見表1。

2 兩組患者Oswestry功能障礙評分比較

兩組患者術前Oswestry功能障礙評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；跨傷椎組術后Oswestry功能障礙評分均低于經傷椎組(P<0.05)。見表2。

3 兩組患者安全性比較

兩組患者術后斷釘棒、骨折延遲愈合、椎體后凸畸形、椎弓根釘松動及硬脊膜撕裂發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

典型病例見圖1。

表1 兩組患者椎體功能比較

與經傷椎組比較：*P<0.05；與手術前比較：#P<0.05

表2 兩組患者Oswestry功能障礙評分比較分)

表3 兩組患者安全性比較[n(%)]

圖1患者男性，43歲，高空墜落致胸腰椎爆裂骨折。a、b.術前CT，椎體粉碎程度超過38.3%，骨折移位明顯；c.術前X線側位片；d.術后3d X線側位片；e.術后6個月X線側位片

討 論

胸腰段骨折屬于脊椎損傷高發部位，骨折后如治療不當或不及時將會影響患者勞動力，嚴重者甚至會引起殘疾，影響患者健康、生活[12]。由于胸腰椎骨折患者椎體呈壓縮性骨折，高度下降，部分患者常伴有后突畸形或椎體、椎板、小關節骨折等，導致椎體穩定性較差，尤其是對于爆裂性骨折患者椎體后緣骨折塊擠向椎管內，導致椎管容積縮小，造成脊髓神經根功能障礙。

近年來，跨傷椎后路短節段內固定在胸腰椎爆裂骨折患者中得到應用，且效果理想[13]。本研究中，跨傷椎組術后6個月椎體前后緣高度、椎間隙高度、椎體矢狀徑均高于經傷椎組(P<0.05)；跨傷椎組術后6個月后凸畸形低于經傷椎組(P<0.05)，說明跨傷椎后路短節段內固定用于胸腰椎爆裂性骨折患者中有助于改善患者椎體形態，利于患者恢復。跨傷椎后路短節段內固定是胸腰椎爆裂性骨折患者中常用的手術治療方法，能幫助患者恢復腰椎穩定性及腰骶部生物力學功能，有助于減輕或消除神經癥狀，重建脊柱正常序列。同時，手術過程中能最大限度維持脊柱的生理曲線，利于患者恢復，能維持椎管正常的容積，從而提供良好的神經功能恢復環境。臨床研究表明，跨傷椎后路短節段內固定使用時能實現有效的三維固定，依靠夾板式作用完成骨折部位固定，分擔受損椎體產生的應力，使得釘棒受力更加均勻，最大限度保護受損椎體，避免產生二次傷害[14]。本研究中，跨傷椎組手術后Oswestry功能障礙評分均低于經傷椎組(P<0.05)，說明跨傷椎后路短節段內固定用于胸腰椎爆裂骨折患者中能改善患者椎體功能，利于患者恢復。

本研究中，兩組患者術后斷釘棒、骨折延遲愈合、椎體后凸畸形、椎弓根釘松動及硬脊膜撕裂發生率均無統計學意義(P>0.05)，出現這種現象的原因是多方面的，可能與納入病例數較少、病例具有一定的典型性有關。為了提高手術成功率，術中應注意以下事項：(1)植骨前應給予器械完成傷椎的復位，在椎體內形成空腔；(2)固定時可先擰入椎弓根螺釘，完成植骨通道并進行擴大，必要時可以采用刮匙完成塌陷部位復位；(3)植骨前應緩慢推入，保證釘棒推到底，避免管道發生堵塞；(4)手術操作應盡可能在C型臂X線機下完成，避免植骨塊掉入椎體內，增加術后并發癥發生率；(5)植骨時盡可能選擇松質骨，必要時可給予錘子輕輕打壓，盡可能保證椎體填滿。同時，對于跨傷椎后路短節段內固定治療效果不佳者，可及時調整治療方案，使得患者的治療更具科學性[15]。

綜上所述，跨傷椎后路短節段內固定用于胸腰椎爆裂骨折患者中能獲得較高近期療效，能改善椎體形態變化，安全性較高，值得推廣應用。