切開復位錨釘固定治療肘關節內側副韌帶復合體損傷的臨床療效

周紹勇,劉亞平,唐林俊,鄭 華,劉仲前

肘關節內側副韌帶復合體損傷多發生于從事排球、標槍、籃球、鐵餅等過頭類運動員中，常因急速外翻力量所致[1]。一旦肘關節內側副韌帶復合體受損將引起肘關節外翻不穩定和內側疼痛。目前臨床針對肘部內側副韌帶復合體損傷的治療方式尚未統一[2]，既往臨床骨科醫師對急性單純肘關節脫位合并內側副韌帶復合體損傷者多采取非手術治療[3]。柳忠福[4]對急診收治的肘內側副韌帶不完全斷裂56例患者采用石膏外固定治療，結果顯示患者肘關節屈伸功能基本恢復，關節內側未見疼痛。然而有文獻報道，傳統非手術治療會引起肘關節前臂旋轉和屈伸功能受限，對術后肘關節功能恢復造成不良影響[5]。隨著近幾年手術技術的快速發展，手術修復被廣泛用于肘關節內側副韌帶復合體受損，在改善患者術后肘關節功能方面有較大突破[6]。其中，切開復位錨釘固定治療在修復韌帶中可起到固定和維持作用，有利于韌帶保持張力，促進骨折處順利愈合[7]。

臨床資料

1 一般資料

本組肘關節內側副韌帶復合體損傷患者89例，男性52例，女性37例；年齡20～79歲，平均58.8歲。 根據治療方案不同將患者分為非手術組44例和內固定組45例。非手術組采用石膏外固定治療4～6周行恢復功能鍛煉，內固定組采用切開復位鎬釘固定，非手術組中男性24例，女性20例；年齡20～79歲，平均59.0歲；受傷到就診時間為3～14d，平均6.2d；致傷原因：墜落傷22例，道路交通傷18例，其他4例。內固定組中男性28例，女性17例；年齡22～78歲，平均58.7歲；受傷到就診時間為2～12d，平均6.4d；致傷原因：墜落傷24例，道路交通傷26例，其他1例。對比兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。 納入標準：患者均有創傷病史；入院后結合病史以及相關影像學檢查確診為肘關節內側副韌帶復合體損傷，診斷標準為肘關節內側壓痛明顯，無法完全屈曲和伸直，O’Brien擠壓實驗陽性，經彩色多普勒超聲與MRI檢查示肘關節損傷且活動度低于60°，在T2WI及PDWI序列發現周圍軟組織腫脹，肱骨下端及鷹嘴冠突骨髓水腫韌帶走行區正常低信號部分消失或中斷，出現不均勻高信號影[8]；患者能積極配合治療，本研究經醫院倫理委員會批準且患者均簽署知情同意書。排除標準：合并嚴重心腦肝腎等臟器功能異常、嚴重精神或意識異常，生命體征不穩定，不愿配合治療和完成相關檢查。

具有以下癥狀及影像學表現之一的患者行手術治療：(1)內側副韌帶復合體損傷合并尺骨冠狀或橈骨小頭骨折；(2)肘關節應力位情況下，內側間隙增加超過0.5mm時，具有手術指征。肘關節穩定性受到明顯影響，活動時出現關節脫位；(3)對肘關節功能有較高要求的患者，如投擲運動員。(4)內側副韌帶前束實質部斷裂超過50%，韌帶損傷的高信號延伸至肱尺關節面或尺骨冠狀突的內側緣。

2 手術方法

非手術組：以減輕癥狀和促進功能恢復為目標。鍛煉內容主要為增強肘關節主動活動，適時增加輕度關節牽伸活動，鼓勵患者加強肢體日常生活動作。

內固定組：選取臂叢麻醉，取仰臥體位，上臂近端予以氣囊止血帶，選取肘關節內側，順著肱骨內上髁1cm至尺骨近端處作一長約5cm切口，充分暴露旋前圓肌止點，在旋前圓肌與尺側腕屈肌纖維間進入，深入旋前圓肌，暴露關節囊與內側副韌帶復合體，在肱骨內上踝止點處使用2枚錨釘固定復合體，并對關節囊和內側副韌帶復合體予以編織縫合，拉緊固定，最后縫合深筋膜、皮下組織和皮膚；術后利用肘關節支具進行固定，在保護下進行伸屈功能練習。

治療后1、6、12個月對患者進行門診隨訪。

3 觀察指標

(1)根據肘關節Mayo評分[9]對治療前和治療后1、6、12個月肘關節功能進行評估，評分內容包括疼痛、穩定性、運動、日常生活功能四項，其中無疼痛記45分、偶見疼痛記30分(輕微疼痛)，偶見疼痛、需要服用止痛藥物且活動受到限制(中度疼痛)記30分，疼痛喪失活動能力(嚴重疼痛)記0分；穩定性為無明顯內外翻松弛(穩定)記10分、內外翻不穩≤10°(中度穩定)記5分、內外翻不穩>10°記0分，運動弧>100°記20分、50°～100°記15分、<50°記5分；日常生活能力為梳頭、自己吃飯、清潔會陰、自己穿衣和穿鞋分別記5分。總分為100分，評分越高提示肘關節功能恢復越好。(2)記錄兩組患者治療后腱-骨界面愈合時間，愈合標準為關節活動正常、局部未見壓痛和叩擊痛，X線片示未見異常。(3)觀察兩組患者治療前和治療后1、6、12個月肘關節活動度(量角器測量患者肘關節最大伸角度和屈角度，肘關節活動度即為兩者差值)。(4)觀察兩組患者治療后并發癥發生率，并發癥包括傷口感染、創傷性關節炎和關節僵硬。

4 統計學分析

結 果

1 兩組患者肘關節Mayo評分比較

兩組患者治療前肘關節Mayo評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后1、6、12個月兩組肘關節Mayo評分均高于治療前，且內固定組高于非手術組(P<0.05)。見表1。

2 兩組患者治療前后肘關節活動度比較

兩組患者治療前肘關節活動度比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后1、6、12個月兩組肘關節活動度均大于治療前，且內固定組大于非手術組(P<0.05)。見表2。

3 兩組患者腱-骨界面愈合時間比較

治療后，內固定組患者腱-骨愈合時間較非手術組顯著縮短[(9.25±1.28)周vs.(11.46±1.36)周]，兩組比較差異有統計學意義(t=7.896，P=0.000)。

4 兩組患者治療后并發癥發生率比較

內固定組治療后并發癥發生率較非手術組降低，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者肘關節Mayo評分比較(分)

與治療前比較：*P<0.05

表2 兩組患者治療前后肘關節活動度比較(°)

與治療前比較：*P<0.05

表3 兩組患者術后并發癥發生率比較[n(%)]

討 論

人體肘關節由骨性結構、側副韌帶與周圍軟組織組成。研究報道[10-11]，健康肘關節穩定的主要因素為骨性和周圍軟組織結構穩定，肘關節骨性結構由肱骨遠端、尺骨近端和橈骨頭組成，而軟組織則由肘關節韌帶、肘關節囊和肌肉腱性組織構成。肘關節外翻穩定性靠內側副韌帶和橈骨頭維持，一旦內側副韌帶功能出現障礙，可能引起肘關節內側疼痛和外翻松弛。研究報道，肘關節內側副韌帶復合體主要由前束、橫束和后束構成，與橫束和后束相比，前束在復合體中發揮的作用更為重要[12]。前束起于肱骨內上髁內下和前下方，止于尺骨冠突內側緣小結節，主要由深淺纖維緊密交織而成，當肘關節伸直和屈曲時，纖維緊張度會伴隨肘關節屈曲而不斷變化，在抗外翻應力時，肘關節內側體前束所起的作用獲得臨床學者廣泛關注[13]。當肘關節處于伸直位時，肘關節側方穩定主要由骨性結構維持，而處于屈曲位時，關節內側穩定主要由內側韌帶前束維持[14]。文獻報道[15]，肘關節內側副韌帶復合體損傷多因急速創傷引起，在羽毛球和鐵餅等過頭性運動損傷中常見，而對于高空墜落和道路交通事故等導致的創傷臨床需仔細檢查。早前因治療材料欠缺和手術技術落后，臨床學者認為，手術治療與非手術治療對肘關節內側副韌帶損傷的治療效果相近[16]。張培楠等[8]研究報道非手術治療適用于對肘關節功能要求不高，肘關節穩定性尚可、無尺神經激惹癥狀的患者，以限制過度外翻活動、關節制動及對癥治療為原則。而Eygendaal等[17]對接受非手術治療的50例肘關節內側副韌帶損傷者進行長期隨訪，結果發現，部分患者會發生肘關節外翻不穩定和退行性關節炎等后遺癥，對患者肘關節功能帶來嚴重影響。隨著近幾年手術材料的不斷更新以及手術技術的快速發展，手術治療肘關節內側副韌帶復合體損傷有了新的進展，有研究表明切開復位錨釘固定治療操作方便且固定牢靠，有助于患者盡早進行功能鍛煉，并促進術后恢復，受到越來越多骨科臨床醫師的關注[18]。

本研究發現，內固定組傷口感染、創傷性關節炎和關節僵硬等并發癥發生率較非手術組顯著降低(P<0.05)，提示切開內固定術治療肘關節內側副韌帶損傷安全性較高，與穆臣會等[19-20]研究報道結果一致。究其原因，內側副韌帶復合體主要由前束、后束和橫束淺層和深層纖維從起點至止點互相編織而成，切開復位錨釘內固定術中螺釘具有較好的兼容性，適用于多種韌帶止點的固定治療，同時手術切口小，操作簡單，對韌帶的影響較小，有利于保持韌帶張力。此外，本研究結果顯示，治療后內固定組術后肘關節功能和肘關節活動度改善情況均顯著高于非手術組，而腱-骨愈合時間則顯著短于非手術組，這表明切開復位錨釘固定術能有效促進術后肘關節功能恢復以及加速腱-骨愈合，可能切口復位錨釘內固定術治療肘關節內側副韌帶復合體損傷過程中，錨釘與關節面相平行或10°夾角實施固定，與縫線修復等其他術式相比，固定效果更理想[21]，骨組織與錨釘能緊密結合，錨釘難以松動和脫離，可促進肘關節內側復合體止點恢復，有利于早期進行關節屈伸鍛煉[22]。上述研究結果與馬捷等[23]研究相似。

綜上所述，切開復位錨釘固定治療肘關節內側副韌帶復合體損傷具有較佳的臨床療效，不僅能改善其肘關節功能，還能降低并發癥發生率。