骨縮短-延長術治療兒童小腿離斷

羅旭超，歐昌良，鄒永根

隨著現代工業、農業、交通運輸業的快速發展，高能量創傷所致大肢體離斷在臨床上越來越常見。高能量創傷所致節段性毀損合并長段組織缺損的復雜性離斷肢體，由于再植難度大，手術時間長，為搶救生命，往往直接做殘肢縫合或截肢術，給患者留下很大遺憾。隨著顯微外科技術的不斷發展,部分毀損性離斷肢體再植成功率不斷提高[1-3]。

臨床資料

1 一般資料

本組7例患兒肢體離斷均在小腿，男性4例，女性3例；年齡5～11歲，平均6.0歲。小腿自上段離斷3例，中下段離斷4例。致傷原因：火車碾壓1例，道路交通傷4例，機械傷2例。術前按照MESS評分均在5～8分，均合并有皮膚肌肉復合組織缺損和重度失血性休克，家屬強烈的意愿下，均采用分期手術的治療方法行保肢治療。見表1。

2 手術方法

再植前準備：積極搶救生命，在雙下肢大腿根部上止血帶，阻斷雙下肢血供，增加有效回心血流行抗休克治療。同時在30min內完成配血、輸血及術前相關檢查。離斷肢體提前進入手術室進行清創，修整皮緣，清除遠端污物、血凝塊及失活組織，顯微鏡下清創脛前、脛后動脈及伴行靜脈，找出可吻合的細小動脈及靜脈并做好標記，切除失活組織，保留可修復的組織。

Ⅰ期手術：2mL肝素配0.9%的250mL林格氏液灌洗脛前后動靜脈。應用血管取栓器完全去除血管內壁附著的血栓。切除一切失活組織，在完全正常的組織平面行離斷再植術。術后應用簡單的單臂外固定支架及克氏針聯合固定脛骨，腓骨暫不予以固定。吻合脛前后動脈及伴行靜脈、大隱靜脈等主干血管，盡量吻合細小動脈和靜脈。修復腓總神經、脛神經，依照解剖標志包埋肌腱在殘余肌腹內，皮膚缺損以VSD材料覆蓋。再植術后1周內未發現血管痙攣、遠端皮膚水皰等，血運良好，肢體順利成活。術后2周更換VSD，應用堿性成纖維細胞生長因子及常規沖洗液(罌粟堿+糜蛋白酶+葡萄糖+高壓氧)交替沖洗創面，3周后，肉芽組織生長良好，游離植皮覆蓋或皮瓣修復創面。

Ⅱ期手術：肢體成活2個月后，傷口愈合良好，應用Ilizarov骨延長技術行脛骨截骨延長術，在骨骺線與截骨面之間分別經皮于水平面穿兩組交叉克氏針，在截骨面遠端與脛骨遠端分別經皮于水平面穿兩組交叉克氏針，在每組交叉克氏針平面上外固定環，每個環與環之間用金屬桿縱向連接、固定。逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜，暴露脛骨，銳性切開骨膜，在預定平面截斷脛骨。延長速度為1mm/d,脛骨短縮長度決定延長天數。本組7例兒童，脛骨平均短縮7.2cm,平均延長天數(72.8±15.5)d，雙下肢基本恢復等長，半年后延長肢體骨痂生長良好。早期應用增高鞋輔助行走，伴隨肢體生長延長，增高鞋逐漸棄用改穿棉鞋。足部逐步恢復感覺，出現分泌汗液、疼痛。因創傷刺激，脛骨骨骺生長活躍且不平衡生長，2例患兒脛骨下段力線改變，脛骨向后側成角，后期行脛骨截骨矯正力線。

3 術后處理及隨訪

術后予以預防感染，促進骨質愈合的藥物治療、加強營養、細心護理等處理，Ⅰ期術后2周指導合理的膝關節、踝關節康復訓練，在延長過程中，每3～4周定期復查X線片，觀察新生骨礦化情況、有無軸向偏移等，及時調整骨延長速度及下肢力線。在隨訪過程中，應用HSS、Mazur評分對膝關節和踝關節功能活動進行評分，2018年12月末次隨訪時，采用Paley標準評估療效。

結 果

7例患兒再植肢體成活，延長術后1、2、3年隨訪，雙下肢基本等長，2例脛骨向后側成角，再次行截骨力線矯正術，術后延長段骨礦化良好，骨斷端和延長端達到骨性愈合，膝關節、踝關節功能活動可，6例HSS和Mazur評分均為良，1例因不能堅持康復訓練踝關節主動、被動功能活動較差。末次隨訪時，根據Paley等[4]評定標準評定骨性結果：優3例，良2例，可2例。7例患兒均能完成行走、上學等日常生活，并且未表現有明顯的跛行。典型病例見圖1。

圖1患兒，7歲，被火車碾壓致右小腿離斷。a.再植術前；b.再植后單臂外支架+克氏針聯合固定X線片；c.骨縮短再植成活；d.骨延長環形外支架設計示意圖；e.延長術后3周X線片；f.延長術后6個月站立位；g.延長術后6個月雙下肢X線片；h.骨延長術后3年外觀

討 論

1 治療方案的選擇

本組患兒入院時都有復合組織缺損，合并嚴重失血性休克， MESS評分高于7分[5]。目前隨著顯微外科血管修復與復合骨、軟組織皮瓣移植技術的積極應用，MESS 7分甚至7分以上的踝部、9分以上的肘部開放性骨折，仍有保肢可能[6]。對于復雜性肢體離斷的患兒如果在急診下行保留長度再植，手術設計復雜：需行清創、骨瓣移植、骨折內固定、切取長段血管移植重建動靜脈通道、組織皮瓣移植修復小腿軟組織缺損創面和皮瓣供區創面植皮閉合，這樣將使斷肢的溫缺血時間顯著超過再植時限，使Ⅰ期實施再植手術失敗風險顯著增加，且在嚴重休克情況下長時間、大創傷手術嚴重威脅患兒生命安全。為患兒生命安全的角度考慮，保留長度再植弊大于利。經過綜合考慮，均采用分期手術治療的方案。Ⅰ期急診清創短縮再植，待成活后且創面愈合，Ⅱ期性行肢體延長術，重建肢體長度、外觀及功能。

2 優化再植的經驗體會

雙下肢上止血帶除減少患肢失血外，能快速增加回心血量，按輸完1.5U的紅細胞懸液的時間來算，至少為糾正失血性休克爭取1～1.5h。離斷肢體優先進入手術室清創評估再植可能性，在低溫手術臺清創，可縮短手術時間及熱缺血時間。單邊外固定支架+克氏針快速建立骨支架Ⅱ期更換最終固定設備。多個手術組分開操作遠近端，然后再植。短縮手術時間，降低手術風險。以健康的神經平面為參考短縮脛骨，以利于早期恢復足底感覺。精細吻合所有解剖結構-動靜脈、神經、肌肉。Ⅰ期肌肉轉位功能重建-脛后肌轉位重建伸踝-踇趾-足趾，有利于功能早期恢復。

3 骨短縮-延長術對兒童斷肢再植保肢的意義

根據國外相關文獻，可以發現保肢成功率從33%到100%，通過這些研究可以發現數據的變化量比較大[7-9]。1987 年，Bastiani等[10]首先提出骨痂延長術的概念，即在骨干截骨延遲一段時間，待纖維骨痂形成后再行延長，以加速骨愈合，降低骨不連接的發生率。Ilizarov環形外固定支架可能是用來解決開放性骨折、骨缺損比較早的手段，因其治療效果可靠已被全世界骨科醫師廣泛接受[11-12]。Ilizarov技術是以牽張組織再生為理論基礎，運用骨搬運或骨延長的方法治療骨缺損，尤其是治療肢體短縮的復雜性骨缺損，對肢體的修復和重建有較大的意義。兒童肢體的離斷再植成活后使用骨延長技術進行肢體延長，相對于截肢后運用可延長假體而言，筆者認為Ilizarov骨延長技術設計更為合理。本組再植成活后與健側肢體相差5～10cm，經過骨延長后，再植肢體長度與健側肢體長度基本等長，且功能恢復可，保留原來的肢體，相對于假肢有可比性優勢。Ilizarov環形外固定支架較單臂外固定支架而言，環形外固定支架在骨延長或骨搬運過程中，固定強度更大，即使延長骨未完全礦化時也可早期下地行走，同時，也為早期的康復功能訓練創造了條件。本組中，兒童骨痂生長比成人快，在環形外支架延長技術運用中，更容易達到骨延長的目的。延長器直接延長神經的動物模型早有報道[13]。Kroeber等[14]通過定制的外固定器成功延長大鼠坐骨神經，與自體神經移植相比無顯著差異。本組7例患兒再植時以健康的神經平面為參考，在Ilizarov技術延長骨的同時促進相應支配神經的延長，從而更好的恢復足底的感覺，避免足底潰瘍、爪型足及跟腱攣縮等并發癥。

另外，由于患兒表達能力差，需要加倍的觀察、了解病情變化及時作出正確的調整，在疾病未曾出現變化的時候未雨綢繆。在選擇正確的治療手段的基礎上，早期進行心理干預治療，可以避免年幼患者出現心理亞健康狀態。