Stoppa聯合髂窩入路與髂腹股溝入路治療髖臼方形區骨折的療效比較

侍朋舉，孫柏山，張瑞杰，王建生，齊 巍，馬愛國，趙 剛

髖臼骨折多發生于高能量損傷，臨床上除簡單髖臼壁骨折外，其他類型髖臼骨折多累及髖臼方形區，髖臼方形區位置深，周圍解剖結構復雜，骨折后多有移位，手術暴露及固定困難，所以對于此類骨折，能否選擇正確的手術入路，將直接影響復位質量，進而決定遠期療效。目前關于涉及髖臼方形區骨折手術入路及開放復位方法尚存在一定爭議，其中髂腹股溝入路是Letournel[1]應用于骨盆及髖臼骨折的骨盆內入路，因顯露充分且損傷小，臨床應用廣泛，已成為治療髖臼骨折的經典前方入路。Stoppa入路是1994年報道的切開復位內固定治療髖臼前柱或雙柱骨折的另一種方法[2]，其可良好顯露骨盆緣、髖臼內壁和四方區，結合髂窩入路可良好顯露髂骨翼及骶髂關節，是目前處理累及方形區髖臼骨折的重要方法。本研究回顧性分析筆者醫院收治的采用髂腹股溝和Stoppa聯合髂窩入路治療涉及髖臼方形區骨折病例70例，探討比較這兩種入路對涉及方形區骨折顯露及復位的臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

本組髖臼骨折患者70例，男性48例，女性22例；年齡21～66歲，平均46.8歲。患者入院后均行前路髖臼骨折切開復位內固定術，根據手術入路不同分為髂腹股溝入路組和Stoppa聯合髂窩組，各35例。Stoppa聯合髂窩入路組男性25例，女性10例；年齡22～66歲，平均47.1歲；BMI(24.60±1.19)kg/m2；致傷原因：墜落傷12例，道路交通傷17例，重物砸傷6例；橫行骨折15例，前柱加后半橫骨折11例，T型骨折6例，雙柱骨折3例；合并肢體開放傷10例，合并肋骨骨折5例，合并腹部臟器損傷1例，合并脊柱損傷1例;ISS評分9～24分，平均13.6分；受傷至手術時間5～12d，平均7.2d；內固定方式：前柱接骨板聯合髂坐鋼板固定10例，前柱鋼板聯合髖臼內側阻擋鋼板固定25例。髂腹股溝入路組男性23例，女性12例；年齡21～65歲，平均46.5歲；BMI(23.68±1.04)kg/m2；致傷原因：墜落傷13例，道路交通傷14例，重物砸傷8例；橫行骨折17例，前柱加后半橫骨折9例，T型骨折3例，雙柱骨折6例；合并肢體開放傷8例，合并肋骨骨折6例，合并腹部臟器損傷3例，合并脊柱損傷2例；ISS評分9～27分，平均13.9分；受傷至手術時間4～14d，平均7.1d。內固定方式：前柱鋼板聯合后柱螺釘固定19例，前柱鋼板聯合髖臼內壁自塑阻擋鋼板固定16例。兩組患者年齡、性別、BMI、致傷原因、傷側、Letournel骨折分型、受傷至手術時間以及ISS評分方面差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)根據Letournel髖臼骨折分型，涉及髖臼方形區的橫行、前柱加后半橫、T型骨折及雙柱骨折4種類型；(2)傷后2周手術；(3)臨床資料完整，隨訪時間>12個月。排除標準：(1)Letournel髖臼骨折分型中的單純前壁、前柱骨折或需要通過后入路解決的累及后壁的髖臼骨折；(2)合并股骨頭骨折或同側下肢骨折者，合并病理性骨折、糖尿病及代謝性疾病者；(3)無法完成隨訪者。

2 手術方法

2.1術前準備 患者入院后根據骨折類型給予下肢骨牽引，傷后24h血壓平穩后給予抗凝治療，預防深靜脈血栓，合并疾病請相關科室會診，腹部臟器損傷剖腹2例，非手術治療2例，待患者全身情況穩定后行髖臼骨折手術，術前30min預防性應用抗生素。兩組手術均由同一手術團隊完成，術者具有10年以上骨盆髖臼骨折手術經驗。下腹部存在手術史及過度肥胖患者以選用髂腹股溝入路為宜。髖臼四方區粉碎較重，髖臼內壁移位明顯以Stoppa聯合髂窩入路為宜。

2.2手術方法 Stoppa聯合髂窩入路：取仰臥位，下腹、會陰及患髖后半部分均消毒鋪巾，術者站在對側，手術切口在恥骨聯合上2cm橫切口或前正中縱行切口，顯露腹白線，切開前鞘，向兩側牽開腹直肌，腹膜外進入恥骨后間隙，保護膀胱，顯露恥骨聯合及恥骨上支，尋找并結扎髂外血管與閉孔血管之間的異常吻合支，剝離髂恥筋膜和閉孔筋膜，顯露真骨盆緣、方形區和髖臼后柱，向后顯露坐骨大切跡、骶髂關節。再取髂窩入路，即髂腹股溝入路外側窗，顯露顯露髂窩、骶髂關節及骨盆外上緣。骨折端顯露充分后用專用器械將其復位，選擇合適的重建鋼板放置在真性骨盆髂恥線內側或安放髂坐鋼板，對髖臼方形區骨折進行復位、固定。術后髂窩均放置引流管，逐層關閉切口。

髂腹股溝入路：取仰臥位，切口起自髂嵴前2/3交界處，沿髂前上棘，橫過下腹部，止于恥骨聯合上方3cm。在髂前上棘下方2cm切開腹外斜肌腱膜，游離并保護股前外側皮神經，沿切口切開腹肌和髂肌在髂嵴上的起點，將髂肌從髂骨內板處做骨膜下剝離，顯露髂窩、骶髂關節前方和真骨盆上緣，為外側窗顯露情況。隨后在下方切口段切開淺筋膜、腹外斜肌腱膜，顯露腹股溝管，分離出精索或子宮圓韌帶，用1根橡皮條牽開進入恥骨后間隙，顯露內側窗。切開腹股溝韌帶，剝離腹內斜肌和腹橫肌的聯合腱，顯露髂腰肌和股神經組成的外側肌腔隙，股動脈、股靜脈及周圍淋巴管組成的內側血管腔隙，于肌腔隙與血管腔隙之間顯露髂恥筋膜，剪開直至髂恥隆起，形成中間窗。在髂腰肌下鈍性分離，將其與骨盆緣完全游離，骨膜下剝離閉孔內肌直至髖臼方形區，至此通過3個窗口，顯露、復位和固定不同部位的骨折。外側窗：顯露髂窩、骶髂關節及骨盆外上緣；中間窗：顯露坐骨棘、坐骨大小切跡、方形區、髖臼前壁、前柱和閉孔上緣；內側窗：顯露恥骨聯合和恥骨后間隙。

2.3術后處理 術后抗炎、補液治療，術后48h去除引流管，抗生素預防性使用3d，術后24h給予低分子肝素鈣4 100IU 1/d皮下注射，共2周。術后加強雙下肢關節肌肉功能鍛煉，術后4周扶拐下床不負重功能鍛煉，術后8周患肢部分負重，12周后完全負重鍛煉。

3 觀察指標

(1)術中相關指標：手術顯露時間、切口長度、術中出血量、術后住院時間；(2)術后1周骨折復位質量；(3)術后并發癥發生情況；(4)術前、術后12周及末次隨訪髖關節功能評分。

4 評價標準

(1)根據Matta影像學評分評價骨折復位質量，骨折塊移位最大距離<4mm為優，4～10mm為良，11～20mm為可，>20mm為差。(2)根據改良D’Aubigneand-PosteL髖關節評估系統評價髖關節功能[3]，比較髖關節疼痛、行走及活動范圍3大項，根據患者主觀感受及醫師客觀評價，其中疼痛(2～6分)；行走(6～12分)；活動范圍(1～6分)。三項相加評分：>18分為優，15～17分為良，13～14分為可，<4分為差。

5 統計學分析

結 果

1 兩組患者圍術期情況

兩組患者切口長度及術后住院時間差異無統計學意義(P>0.05),Stoppa聯合髂窩組手術顯露時間和術中出血量均低于髂腹股溝入路組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2 兩組患者骨折復位質量及髖關節功能比較

術后1周兩組Matta影像學評分優良率差異無統計學意義(P>0.05)。術后4、8、12周兩組患者髖關節功能評分隨著恢復時間的延長均提高，直至末次隨訪兩組患者髖關節評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表2、3。

3 兩組患者術后并發癥比較

Stoppa聯合髂窩入路組術后切口感染4例，換藥治療后治愈，出現閉孔神經損傷1例，經營養神經治療后痊愈，出現異位骨化2例。髂腹股溝入路組切口感染6例，經換藥治愈；出現股前外側皮神經損傷癥狀4例，末次隨訪時好轉；出現腹股溝疝1例，手術后恢復。其中把切口脂肪液化歸入切口感染，導致兩組患者并發癥稍高，均經積極換藥治愈，未影響患者切口拆線和出院。雖然Stoppa聯合髂窩入路組術后并發癥發生率低于髂腹股溝入路組，但差異無統計學意義(20.0%vs. 31.4%，χ2=1.197，P>0.05)。

典型病例見圖1、2。

表1 兩組患者圍術期情況比較

表2 兩組患者術后1周骨折復位質量比較(n)

表3 兩組患者術前、術后12周及末次隨訪髖關節功能評分比較

圖1患者女性，62歲，交通事故致髖臼雙柱骨折，行髂腹股溝入路。a、b.術前X線片；c、d.術前CT冠層片；e、f.術前三維重建CT；g.切口情況；h～j.術后X線片

圖2患者男性，42歲，高處墜落致髖臼雙柱骨折，行Stoppa聯合髂窩入路。a、b.術前X線片；c、d.術前CT冠層片；e、f.術前三維重建CT；g.切口情況；h～j.術后X線片

討 論

隨著高能量事故的增多，復雜髖臼骨折患者數量呈逐年遞增，髖臼骨折損傷重，出血量多，病死率及致殘率高。臨床中髖臼骨折除單純的前、后壁骨折外，其他類型均可能累及方形區。髖臼方形區又稱為四邊體、四方區，是指髖臼后柱內側面的四邊形區域，是組成真性骨盆外側緣的骨性部分，構成髖臼內側壁，能有效防止股骨頭向盆腔內脫位，有利于維持正常髖關節的負重力線與運動軌跡[4-5]。髖臼方形區位置深在，周圍解剖結構復雜，骨折后多有移位，手術暴露及固定困難，研究發現及時手術并保證復位質量是改善療效的基本要求[6]，而合適的手術入路有利于骨折的復位固定，從而保證復位質量，減少創傷及術后并發癥，加速患者功能恢復。對涉及髖臼方形區骨折患者，前方入路以髂腹股溝和Stoppa聯合髂窩入路最為常用，這兩種入路各有利弊，臨床使用尚存在一定爭議[7-9]。

髂腹股溝入路是治療骨盆、髖臼骨折的標準前側手術入路。它需顯露腹股溝管、股血管神經及精索或子宮圓韌帶等重要組織，形成的3個復位窗口，通過中間窗可充分顯露髖臼方形區，對該處骨折復位固定提供開闊視野，同時結合內外側窗，可對前壁、前柱骨折，前柱移位為主的雙柱骨折、橫行骨折、T型骨折及前柱合并后半橫行骨折等涉及方形區的髖臼骨折的復位固定提供極大便捷，有利于重建接骨板的放置，方便各種復位器械的使用，使后柱螺釘操作簡化、準確[10]。但也應該注意髂腹股溝入路手術創傷大，出血量多，容易損傷股血管神經，后期可能導致淋巴水腫及腹股溝疝，手術方法不僅難度較大，而且可對患者造成較大的手術創傷，不利于患者的功能恢復。因此臨床應用髂腹股溝入路對髖臼骨折進行復位及固定時應注意以下幾點：(1)詳細研究術前X線片及重建CT，對骨折走行及粉碎程度，做到心中有數，以方便術中操作;(2)熟悉腹股溝區解剖，保護股血管，避免過度剝離及粗暴操作，防止血管損傷及術后下肢淋巴水腫，注意股前外側皮神經的保護;(3)術中注意螺釘方向，避免螺釘進入關節，接骨板按照骨盆緣放置，塑形充分，防止骨折再移位;(4)對移位不多的后柱骨折，可通過前方復位，利用后柱螺釘進行固定；對四方區粉碎骨折，可利用重建接骨板折彎塑形，作為內壁阻擋鋼板使用;(5)術后仔細修復腹股溝區組織，避免腹股溝疝發生，手術結束前觸摸股動脈搏動，如存在痙攣，可局部應用罌粟堿解痙。

Stoppa入路是Cole和Bolhofner[2]1994年報道的另一種髖臼前方入路，主要針對涉及髖臼前壁、前柱、橫行骨折、雙柱骨折、前柱伴后半橫行骨折及T型骨折，術后隨訪示影像學骨折復位優良率及臨床功能優良率均為89%。Stoppa入路從腹膜外進入骨盆內部，能全程暴露真骨盆緣，結合髂窩入路，可以方便處理累及髂骨翼的髖臼骨折，同時可以安全放置接骨板[11]，術中提供的信息更完整。具有以下優勢：(1)手術操作簡單，不解剖腹股溝管，無需游離髂血管，減少血管損傷和術后淋巴水腫等并發癥；(2)可以直視并安全處理“死亡冠”血管，減少術中出血；(3)可以直視恥骨支、髂骨翼、骶髂關節及髖臼四方區，方便復位固定涉及方形區的前后柱骨折[12]；(4)降低異位骨化發生率，減少術后并發癥。同時Stoppa聯合髂窩入路臨床操作中也存在一定問題，操作時應注意：(1)術者站在健側，腹膜外剝離輕柔，腰骶干及閉孔神經、血管均位于術野，暴露髖臼四方區牽開時時應注意保護，避免損傷；(2)對“死亡冠”血管應結扎處理，避免電凝止血，防止二次出血；(3)既往存在腹部手術史的患者，分離腹膜外時應小心，若出現腹膜破裂，應及時發現修補；對于肥胖及老年患者，牽拉腹壁時，要注意保護髂外血管，防止損傷。但部分類型髖臼骨折不適合采用Stoppa聯合髂窩入路，包括單純后壁骨折、后柱骨折以及以后柱累及為主的T形骨折或某些較低位的橫形骨折，作為一種關節外入路，術中需要間接復位關節，不能作為處理陳舊性髖臼骨折的入路選擇。此外，有下腹部手術史，如行腸道、膀胱造瘺等手術的患者，預計腹內軟組織粘連或局部污染，合并感染可能性大，或者極度肥胖患者可能導致術中暴露困難，也避免使用該手術入路。

從本研究的結果來看，兩組患者在切口長度及術后住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，Stoppa聯合髂窩入路組手術顯露時間、術中出血量少于髂腹股溝入路組(P<0.05)。術后1周兩組Matta影像學評分優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后4、8、12周及末次隨訪時兩組患者髖關節功能評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。雖然Stoppa聯合髂窩入路組術后并發癥發生率低于髂腹股溝入路組，但差異無統計學意義(P>0.05)。上述結果與以往臨床研究基本一致[13-14]。說明對于涉及方形區的髖臼骨折，Stoppa聯合髂窩組和髂腹股溝入路均效果顯著，療效相當。但Stoppa聯合髂窩組可以避免解剖腹股溝管，無需顯露股血管及神經，可術中直視髖臼方形區，相對于傳統的髂腹股溝入路，簡單容易掌握，可操作性強，術野暴露廣泛，對方形區骨折后骨塊向內側旋轉移位處理更方便、可靠，術中出血量減少，縮短手術時間，減少術后并發癥，在處理髖臼涉及方形區的骨折中具有一定優勢。