不同入路方式治療單節段胸腰椎骨折患者的療效對比

班博恒，覃家永，陸耀宇，楊通宇，程 剛

胸腰椎骨折是臨床常見的脊柱骨折類型，約占脊柱骨折的50%[1]。該類骨折多數是由暴力造成胸腰椎椎體骨質的連續性破壞，手術治療是其首選治療方法。傳統正中入路是治療單節段胸腰椎骨折的經典術式，然而術中剝離、牽拉椎旁肌易造成局部肌肉壞死缺血，同時還可損傷相關神經，進而導致遠期的腰背部慢性疼痛及僵硬等[2]。經椎旁肌間隙入路手術對患者椎旁肌幾乎沒有損傷，可減輕腰椎術后綜合征的發生概率，近年來已有不少關于該入路手術治療胸腰椎骨折的報道[3-4]。

隨著微創技術的發展，經皮入路也以其損傷小的特點逐漸受到骨科醫師的青睞[5]。為討論上述三種入路方式的療效以及安全性，本文通過分析不同入路手術治療的單節段胸腰椎骨折患者的療效，以期為單節段胸腰椎骨折的臨床術式選擇提供依據。

臨床資料

1 一般資料

本組單節段胸腰椎骨折患者128例，男性74例，女性54例；年齡23～58歲，平均39.8歲。根據手術入路不同分為傳統正中入路組(n=42)、經皮入路組(n=43)、經椎旁肌間隙入路組(n=43)，三組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

納入標準：(1)均經影像學檢查確診為胸腰椎骨折，且無神經損傷；(2)均為壓縮性或爆裂性骨折患者；(3)具備手術指征者；(4)均為新鮮骨折(骨折時間不超過3周)；(5)可耐受手術治療者；(6)年齡<60歲；(7)患者及其家屬知情本次研究且已簽署同意書。排除標準：(1)多個節段的椎體骨折；(2)合并心腦肺疾病及其他手術禁忌證者；(3)嚴重復合傷及多發傷者；(4)無法糾正凝血機制障礙和出血傾向者。共收集符合上述標準的單節段胸腰椎骨折患者159例，除31例失訪患者(8例采用傳統正中入路，12例采用經皮入路，11例采用經椎旁肌間隙入路)外，其余128例患者完成隨訪?；颊咝g后均進行正規功能訓練，采用門診復查的方式對患者進行為期12個月的隨訪。本研究經黔南州中醫醫院倫理委員會審核批準。

表1 三組患者一般資料比較

2 治療方法

患者術前均平臥硬板床休息，行常規查體、實驗室檢查以及影像學檢查，由專業醫師對患者手術耐受能力進行評估，常規禁食水、備皮等。在此基礎上，氣管插管，全麻后，患者取俯臥位，肩部、盆骨稍墊高以使胸腰段處于略過伸位，采用C型臂X線機定位，對胸腰椎骨折處施行手法復位至大致復位。常規鋪巾消毒，行下一步治療。

傳統正中入路組：術前定位傷椎位置，做好皮膚標記，以病椎為中心，于后方正中作一長5～7cm切口，逐層切開，剝離棘突兩側的肌肉，暴露傷椎以及上下椎體的關節突及椎板，在合適椎弓釘進釘位置依次開口椎定位，進行置釘、安裝連棒及復位。

經皮入路組：C型臂X線機下透視定位傷椎上下椎體椎弓根投影并進行標記，沿標記作長約1.5cm橫向切口，逐層切開，并采用軟組織擴張器逐層擴張椎旁肌，工作通道置入，沿導針擰入相應規格的經皮椎弓根螺釘，通過瞄準器根據弧形軌跡將固定棒穿過皮膚，隨后采用配套的撐開工具沿固定棒縱向撐開，待復位滿意后擰緊固定螺帽。另一側固定棒以同樣手法進行安裝。

經椎旁肌間隙入路組：切口定位及切口長度同傳統正中入路組，逐層切開后達筋膜層，于棘突兩側旁開2 cm縱形剪開胸腰筋膜，暴露豎脊肌群，明確最長肌、多裂肌位置，鈍性分離，顯露兩側關節突及橫突，在合適椎弓釘進釘位置依次開口椎定位，行置釘、安裝連棒及復位。術后常規應用抗生素2～3d，術后3d鼓勵患者在支具保護下下床活動。術后1周，1、3、6、12個月復查X線片。

3 觀察指標

(1)總有效率[6]：術后6個月觀察患者臨床療效，顯效：疼痛消失，預后功能良好，患者椎體高度及后突角度恢復至正常狀態；有效：腰背部稍有酸脹感，預后功能良好，患者椎體高度及后突角度顯著改善；無效：腰背部疼痛感未見減輕甚至加重，預后功能差，患者椎體高度及后突角度改善不顯著?？傆行?顯效率+有效率。(2)手術指標：記錄三組患者手術時間、術中出血量、手術切口長度、住院時間。(3)相關評分：術前、術后1周、3、12個月采用VAS評分[7]評價患者疼痛情況，Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)[8]評價患者功能改善情況，其中VAS評分0～10分，0分表示無痛，10分表示難以忍受的疼痛，分數越高疼痛感越強。ODI指數共10個條目，包括單向功能(坐、站立、行走、提物)、疼痛(疼痛程度、對睡眠的影響)、個人綜合功能(日?；顒幽芰?、社會活動、性生活和郊游)。每條目0～5分，總分50分，得分越高說明功能障礙越嚴重。(4)影像學指標：術前、術后2周及12個月測量三組患者傷椎椎體前緣高度、后凸Cobb角。(5)并發癥：記錄隨訪期間并發癥情況。

4 統計學分析

結 果

1 三組患者臨床療效比較

三組患者臨床總有效率整體比較差異有統計學意義(P<0.05)，經皮入路組、經椎旁肌間隙入路組總有效率均高于傳統正中入路組(P<0.05)，但經皮入路組、經椎旁肌間隙入路組兩組臨床總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2 三組患者手術指標比較

三組患者術中出血量、手術時間、住院時間整體比較差異均有統計學意義(P<0.05)。經皮入路組、經椎旁肌間隙入路組手術時間、住院時間均短于傳統正中入路組，術中出血量少于傳統正中入路組(P<0.05)，經椎旁肌間隙入路組手術時間短于經皮入路組，但術中出血量多于經皮入路組(P<0.05)。見表3。

3 三組患者VAS評分、ODI指數比較

三組患者VAS評分、ODI指數組間差異、時間差異及交互作用均有統計學意義(P<0.05)。三組患者術前、術后1周、12個月VAS評分、ODI指數比較差異無統計學意義(P>0.05)，三組患者術后3個月VAS評分、ODI指數比較差異有統計學意義(P<0.05)。三組患者術后1周、3、12個月VAS評分、ODI指數均較術前降低(P<0.05)，經皮入路組、經椎旁肌間隙入路組術后3個月VAS評分、ODI指數低于傳統正中入路組(P<0.05)。見表4。

4 三組患者影像學指標比較

三組患者傷椎椎體前緣高度、后凸Cobb角的時間差異有統計學意義(P<0.05)。三組患者術前、術后2周、12個月傷椎椎體前緣高度、后凸Cobb角整體比較差異無統計學意義(P>0.05)。三組患者術后2周、12個月傷椎椎體前緣高度較術前升高，后凸Cobb角較術前降低(P<0.05)。見表5。

5 三組患者并發癥發生情況比較

傳統正中入路組發生2例傷口感染、1例下肢深靜脈血栓、1例內固定斷裂，并發癥發生率9.52%(4/42)；經皮入路組發生1例傷口感染、2例下肢深靜脈血栓、1例內固定斷裂，并發癥發生率9.30%(4/43)；經椎旁肌間隙入路組發生2例傷口感染、2例下肢深靜脈血栓、1例內固定斷裂，并發癥發生率為11.63%(5/43)；三組患者并發癥發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.155，0.925)。

表2 三組患者臨床療效比較[n(%)]

與傳統正中入路組比較:*P<0.05

表3 三組患者手術指標比較

整體分析為單因素方差分析。多重比較為LSD-t檢驗，顯著性標記*、#分別與傳統正中入路組、經皮入路組相比：P<0.05

表4 三組患者VAS評分、ODI指數比較分)

整體分析為兩因素重復測量方差分析，資料球型性校正采用HF系數法。組間精細比較為LSD-t檢驗，顯著性標記*為與傳統正中入路組同時點相比P<0.05。時間精細比較為差值t檢驗，顯著性標記t為和組內術前比較：P<0.05

表5 三組患者影像學指標比較分)

整體分析為兩因素重復測量方差分析，資料球型性校正采用HF系數法。組間精細比較為LSD-t檢驗，時間精細比較為差值t檢驗，顯著性標記t為和組內術前比較：P<0.05

討 論

胸腰段脊柱是脊柱暴力損傷中極為常見的骨折部位，非手術治療因其需要嚴格臥床4～6周，且恢復后椎體高度丟失較嚴重，因此，較多患者傾向于選擇椎弓根螺釘固定的手術治療[9-10]。通常情況下，手術治療的主要任務點為解除神經壓迫、恢復椎體高度、重建脊柱穩定性，而手術中的入路方式可對患者治療效果產生一定程度的影響。傳統正中入路可通過單一的后路切口達到充分的椎管減壓、椎弓根內固定等，但不少研究表明該入路方式需要廣泛切斷椎旁肌及周圍軟組織，易導致肌肉萎縮及功能喪失[11]。1968年Wiltse等[12]提出經椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折患者，可避免對椎旁肌的廣泛剝離，減少對背部肌肉的損傷，保護脊柱后方復合體結構。隨著患者對減輕術后腰背部疼痛、改善功能要求的提高，“微創”理念成為臨床醫師追求的新目標，經皮椎弓根螺釘內固定由于其特殊的連接桿置入技術，對棘旁肌的損傷可減少到最小程度[13]?，F臨床有關上述三種入路方式孰優孰劣尚存在一定爭議。

本研究中，經皮入路組、經椎旁肌間隙入路組總有效率均高于傳統正中入路組，但經皮入路組、經椎旁肌間隙入路組兩組比較差異無統計學意義，可見與傳統正中入路相比，經椎旁肌間隙入路、經皮入路均可獲得更好的療效，經皮入路、經椎旁肌間隙入路均符合臨床微創理念，無需廣泛剝離椎旁肌肉，充分體現創傷小、恢復快等微創特點。從臨床手術指標而言，經皮入路組、經椎旁肌間隙入路組手術時間、住院時間、術中出血量均優于傳統正中入路組，再一次驗證了經椎旁肌間隙入路、經皮入路的微創性，同時本研究中經椎旁肌間隙入路手術時間更短，其原因可能是經椎旁肌間隙入路過程中無需使用特殊器械，且無需改變施術者的手術習慣，學習曲線較短，進而縮短手術時間，而經皮入路，需使用專用的手術器械，操作步驟繁雜，學習曲線相應更長。劉琦等[14]研究結果亦顯示，經椎旁肌間隙入路與微創經皮入路的臨床效果基本相同，且前者在手術時間方面更具有優勢，但劉偉軍等[15]報道研究結果卻顯示，經皮入路的手術時間優于經椎旁肌間隙入路患者。這與本研究存在一定差異，可能是因為樣本量差異性所致，后續將增大樣本量，嚴格控制篩選標準，以獲取更準確的數據。經椎旁肌間隙入路手術術中出血量高于經皮入路，可能是因為手術過程中有時不能準確地找到此間隙，易損傷肌肉間血管繼而導致出血增加。

本研究中，經皮入路組、經椎旁肌間隙入路組術后3個月VAS評分、ODI指數低于傳統正中入路組，但三組術后12個月VAS評分、ODI指數比較差異無統計學意義，可見經皮入路、經椎旁肌間隙入路可短期內迅速改善患者臨床癥狀，恢復機體功能，在一定適應證范圍內上述兩種入路方式可完全替代傳統正中入路方式。本文還從影像學指標、并發癥等方面對三種術式療效進行比較，結果顯示三組患者術后畸形矯正的效果大致相同，且均不會增加并發癥發生率。本研究的不足之處在于樣本量偏少、隨訪時間過短，且僅僅局限于單節段胸腰椎骨折患者，后續仍需進行深一步的研究。

綜上所述，單節段胸腰椎骨折患者采用經椎旁肌間隙入路、經皮入路治療，療效優于傳統正中入路，患者疼痛癥狀、術后功能均可得到有效改善，其中經椎旁肌間隙入路手術時間更短，而經皮入路術中出血量更少，臨床可根據患者實際需求合理選擇手術方式。