肋骨環(huán)抱器對(duì)創(chuàng)傷性連枷胸患者肺功能、血流動(dòng)力學(xué)的影響

何小平，李書平，曾小飛，何東升，王 洪，陸宇海，馬瑞東

創(chuàng)傷性連枷胸(traumatic flail chest,TFC)為暴力引發(fā)肋骨多段骨折，特別是前胸壁肋軟骨多段骨折，使患者胸部穩(wěn)定性喪失，導(dǎo)致肺挫傷、反常呼吸，嚴(yán)重影響心肺功能，若無法獲得及時(shí)有效治療，常易導(dǎo)致死亡[1]。對(duì)于TFC患者，既往多外固定治療，盡管非手術(shù)外固定具有一定療效，但難以恢復(fù)胸廓外形及其穩(wěn)定性，持久影響患者心肺功能[2]。肋骨環(huán)抱器(ribs embracing fixator，REF)可有效恢復(fù)胸廓外形及其功能，且具有不易移位、術(shù)后無需取出及操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，目前已逐漸應(yīng)用于TFC患者的治療[3]。

臨床資料

1 一般資料

本組TFC患者64例，男性40例，女性24例；年齡28～75歲，平均47.7歲；致傷原因：道路交通傷38例，墜落傷23例，暴力打擊2例，重度擠壓1例；胸腹部合并傷：肺挫傷44例，血?dú)庑?2例，膈肌損傷9例，腹腔臟器損傷11例；肋骨骨折數(shù)目4～10根，平均5.4根；AIS-ISS評(píng)分：13～18分，平均14.9分；受傷至手術(shù)時(shí)間1～3d，平均1.8d。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為REF組與護(hù)板組，各32例，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：閉合性肋骨骨折；經(jīng)影像學(xué)診斷為TFC；患者知情同意；有手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)胃吖枪钦壅摺㈤_放性肋骨骨折者、合并其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷者、凝血功能障礙者、免疫機(jī)制異常者、合并重癥內(nèi)科疾病者、肝腎功能不全者、依從性差者。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術(shù)方法

REF組：患者全麻，雙側(cè)TFC患者取仰臥位，單側(cè)TFC患者取健側(cè)臥位。按照肋骨骨折部位、數(shù)目恰當(dāng)選擇切口位置，以中間骨折肋骨與骨折線為中心依次切開，游離骨折斷端，顯露骨折位，清理血凝塊、碎骨片及骨折間軟組織，骨折解剖復(fù)位，準(zhǔn)確測(cè)量骨折長(zhǎng)度，選取恰當(dāng)REF，以撐開器將其齒臂撐開，安放于骨折段上方，待REF將骨折斷端自動(dòng)收緊。檢查REF位置恰當(dāng)，骨折斷端穩(wěn)定后逐層縫合。同期處理胸腔內(nèi)出血及其他損傷。REF應(yīng)用數(shù)量3～7根/例。

護(hù)板組：依據(jù)患者肋骨骨折部位及體型制作熱塑性護(hù)板，并固定于肋骨骨折位胸壁，護(hù)板需大于TFC上下一個(gè)肋骨節(jié)段以上，前后范圍5cm以上。護(hù)板使用時(shí)間至少10～16d。

3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者引流管留置時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間及平均住院時(shí)間等恢復(fù)指標(biāo)，治療1個(gè)月后用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、肺總?cè)萘?total lung volume,TLC)、第1秒用力呼氣量(forced respiratory volume in the first second,FEV1)、最大用力呼氣中段流速(maximum mid-expiratory flow,MMEF)、呼氣高峰流量(peak expiratory flow rate,PEFR)等肺功能指標(biāo)，治療前及治療2d后中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)、血管外肺水指數(shù)(extravascular lung water index,ELWI)及心指數(shù)(cardiac index,CI)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，治療前及治療7d后血清去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)、五羥色胺(serotonin,5-HT)、P物質(zhì)(P substance,SP)等疼痛因子，以及并發(fā)癥發(fā)生情況。應(yīng)用呼吸功能檢測(cè)儀檢測(cè)肺功能指標(biāo)，心肺容量監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，熒光分光光度法檢測(cè)疼痛因子。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者恢復(fù)指標(biāo)比較

REF組引流管留置時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間及平均住院時(shí)間均少于護(hù)板組(P<0.05)。見表2。

2 兩組患者肺功能指標(biāo)比較

治療1個(gè)月后，REF組FVC、TLC、FEV1、MMEF、PEFR均大于護(hù)板組(P<0.05)。見表3。

3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

治療前，兩組患者CVP、ELWI及CI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療2d后，兩組CVP、ELWI及CI均較治療前增大(P<0.05)；REF組CI大于護(hù)板組，CVP、ELWI小于護(hù)板組(P<0.05)。見表4。

4 兩組患者疼痛因子比較

治療前，兩組患者NE、5-HT、SP差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療7d后，兩組患者NE、5-HT、SP均減小(P<0.05)；REF組NE、5-HT、SP小于護(hù)板組(P<0.05)。見表5。

5 兩組患者并發(fā)癥比較

REF組并發(fā)癥發(fā)病率(9.39%)小于護(hù)板組(31.25%)，P<0.05。見表6。

表2 兩組患者恢復(fù)指標(biāo)比較

表3 兩組患者肺功能指標(biāo)比較

表4 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

與治療前比較：*P<0.05

表5 兩組患者疼痛因子比較

與治療前比較：*P<0.05

表6 兩組患者治療后并發(fā)癥比較[n(%)]

討 論

TFC為創(chuàng)傷導(dǎo)致的胸部重癥閉合性創(chuàng)傷，具有較高的病死率[4]。多處多段肋骨骨折常使胸壁骨骼支撐喪失，致使其大面積軟化，導(dǎo)致浮動(dòng)性胸壁，以至于吸氣時(shí)受傷胸壁外凸，呼氣時(shí)內(nèi)陷，引發(fā)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，致使縱隔異常擺動(dòng)，胸腔壓力異常改變，阻礙回心血流，從而嚴(yán)重影響患者肺功能及血流動(dòng)力學(xué)[5-6]。此外，TFC患者多合并多種類型肺損傷，從而降低患者肺潮氣量及順應(yīng)性，加重呼吸、循環(huán)障礙，促進(jìn)疾病進(jìn)展，甚至導(dǎo)致患者死亡[7]。故臨床治療TFC需迅速穩(wěn)定胸壁、糾正反常呼吸運(yùn)動(dòng)、改善肺功能及血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)患者轉(zhuǎn)歸[8]。

內(nèi)、外固定是治療TFC的重要方式[9]。外固定盡管可對(duì)胸壁進(jìn)行短期固定，但因外固定物僅從外形上吻合胸壁，其吻合面及吻合度均相對(duì)較小，難以真正固定骨折斷端，無法對(duì)胸壁形成強(qiáng)大支撐，不但難以糾正患者肺功能及血流動(dòng)力學(xué)異常，還常易發(fā)生骨折斷端移位、胸廓畸形等多種并發(fā)癥[10-11]。與外固定相比較，REF內(nèi)固定治療具有下述優(yōu)勢(shì)[12-15]：(1)REF能夠促進(jìn)肋骨解剖復(fù)位，可牢固固定骨折斷端，并持續(xù)加壓，且表面無壓迫性，術(shù)后不易旋轉(zhuǎn)移位，可在恢復(fù)胸廓完整性的同時(shí)持久維護(hù)胸廓穩(wěn)定；(2)REF可有效避免肋間血管損傷，維持骨折斷端血流，促進(jìn)骨折愈合；(3)REF不易導(dǎo)致肋間神經(jīng)損傷，有效維護(hù)肋間神經(jīng)功能，緩解術(shù)后疼痛；(4)REF操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少；(5)REF可塑性強(qiáng)，強(qiáng)度大，不易折斷，且具有良好的組織相容性，通常無需取出，從而有效避免了二次手術(shù)；(6)REF具有記憶性，復(fù)溫后即可持續(xù)自動(dòng)加壓，無需鋼絲、螺母等輔助物，有效減少異物植入。本研究中，REF組各觀察指標(biāo)均優(yōu)于護(hù)板組，提示REF治療TFC較外固定具有顯著優(yōu)勢(shì)。

盡管REF治療TFC效果顯著，但因該類患者多創(chuàng)傷嚴(yán)重，病情復(fù)雜，術(shù)中需嚴(yán)格把握下述適應(yīng)證[16-18]：肋骨多處多段骨折，胸廓顯著塌陷、畸形，出現(xiàn)TFC呼吸；重度肺挫傷，但合并胸部神經(jīng)、血管損傷，非手術(shù)治療可導(dǎo)致畸形愈合；需開胸探查及其他手術(shù)同期肋骨內(nèi)固定；無創(chuàng)通氣脫機(jī)困難或治療效果差；肋骨停止發(fā)育人群。為提高療效，在術(shù)中需注意[19-20]：REF弧度及直徑應(yīng)和骨折肋骨相匹配，避免肋骨骨折復(fù)位不良，導(dǎo)致術(shù)后胸壁不穩(wěn)定及長(zhǎng)期疼痛；置入REF時(shí)需先用冰渣或消毒冰水浸泡，將環(huán)抱齒臂撐開，調(diào)整恰當(dāng)后再行置入；適當(dāng)剝離軟組織及骨膜，避免導(dǎo)致肋骨血供及神經(jīng)損傷，影響骨折斷端恢復(fù)；若胸壁或肋間軟組織缺損嚴(yán)重，可于切口留置引流條或使用生物膜進(jìn)行修補(bǔ)，避免并發(fā)癥發(fā)生；肋骨復(fù)位后若發(fā)現(xiàn)碎骨塊，可先行捆扎固定，再于骨折固定后將其去除。

總之，REF治療TFC可快速穩(wěn)定胸壁，改善患者肺功能及血流動(dòng)力學(xué)，減少疼痛因子生成，且并發(fā)癥少，患者恢復(fù)快，較外固定具有顯著優(yōu)勢(shì)。