閉合復位防旋髓內釘內固定術治療股骨粗隆骨折的療效觀察

許騰飛，王 揚

股骨粗隆骨折是好發于老年人的骨科疾病，隨著我國老齡化社會進程的加快，股骨粗隆骨折發病率明顯增加[1]。股骨粗隆骨折常用固定方式分為髓內釘固定和髓外板固定[2]，近年來研究顯示防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)具有操作簡便、手術創傷小、效果顯著等優勢，廣泛應用于不穩定性股骨粗隆骨折[3]、不穩定性股骨轉子間骨折[4]等創傷性骨科疾病治療。PFNA內固定術需配合切開復位或閉合復位，由于股骨粗隆血運豐富，切開復位可導致術中創傷性并發癥風險增加，而傳統牽引閉合復位效果不甚理想，術中置入髓內釘可導致骨折端再移位發生，由于目前缺乏統一的復位治療標準，不同復位方法研究結果差異較大[5-6]。鑒于此，本研究設計臨床隨機對照試驗，分別采用斯氏針輔助閉合復位PFNA內固定術、切開復位PFNA內固定術治療股骨粗隆骨折，觀察兩種方法的臨床療效和安全性，以及對患者圍術期失血量、生活質量的影響。

臨床資料

1一般資料

納入標準：經臨床影像學檢查、病史、癥狀確診為股骨粗隆骨折[7]；有明確創傷史；無嚴重神經、血管損傷；知情同意本研究，服從隨機分組安排。排除標準：凝血機制異常；肝腎功能障礙；病理性骨折、陳舊性骨折；中途退出、隨訪失聯者。2015年1月—2017年1月筆者醫院骨科收治104例股骨粗隆骨折患者，按隨機數字表法分為閉合復位組(51例)和切開復位組(53例)。兩組患者性別構成、年齡、BMI、發病至入院時間、致傷原因對比均衡性良好，具有可比性(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料

2手術方法

閉合復位組：術前完善CT、X線片檢查，患者取仰臥位，患側臀部稍墊高，腰硬聯合麻醉，常規消毒鋪巾。先行手法復位，牽引骨折端，在維持復位狀態下糾正頸干角，C型臂X線機透視下，經皮置入1～2枚斯氏針至股骨頸，利用斯氏針從水平面撬撥骨折近端使之后移，從矢狀面行撬撥骨折近端前屈，再經皮置入1枚斯氏針至骨折端小粗隆上方行撬撥完成復位。于大粗隆頂端上5～10cm作一長2～4cm切口，與大粗隆頂點外側1cm處鉆入1枚導針，C型臂X線機確定導針進入髓腔內，沿導針擴髓，輕輕旋入合適直徑、長度PFNA主釘至股骨近端，拔出導針；使用體外瞄準器定位股骨頭并鉆入1枚導針，調整主釘至股骨頸中下半部分，旋入主釘尾帽，滿意后放置引流管，沖洗傷口、止血、縫合。術后給予常規抗感染等處理，盡早指導關節背伸、跖屈、部分或完全負重行走等功能鍛煉。

切開復位組：完成術前準備后，于股骨近端外側行一長3～4cm切口，鈍性分離皮膚、肌肉，暴露骨折斷端，此過程注意保護骨折端骨膜、神經及周圍軟組織，直視下行骨折復位至滿意。PFNA內固定方法、術后處理同閉合復位組。

3觀察指標

(1)應用髖關節Harris評分評價術前，術后3、12個月髖關節功能，從疼痛(44分)、關節功能(18分)、關節運動(5分)、行走能力(33分)4個維度評價關節功能。根據Harris評分評價療效，差：<70分；可：70～79 分；良：80～89 分；優：>90 分[8]，優良率=(優+良)/總例數×100.00%。(2)根據Gross方程計算術中失血量=[機體總血量×(術前紅細胞壓積-術后紅細胞壓積)]/[(術前紅細胞壓積+術后紅細胞壓積)/2]，術后隱性紅細胞丟失量=失紅細胞總量-術后可見失紅細胞量+紅細胞輸入量，總失血量根據Gross方程計算，總失血量=術前血容量×(術前紅細胞壓積-術后紅細胞壓積)，術前血容量=k1×身高(m)3+k2×體重(kg)+k3，男：k1=0.3669，k2=0.03308，k3=0.6041；女：k1=0.3561，k2=0.03308，,k3=0.1833[9]。(3)于術前，術后3、12個月應用Barthel指數(BI)評價日常生活能力：從控制大小便、上下樓梯、行走、洗漱等10個方面評估，≤40分為完全不能自理，41～60分為大部分需要人照顧，61～99分為少數需要人照顧，100分正常[10]。(4)評估兩組患者術后恢復指標(負重開始時間、住院時間、骨折愈合時間)以及隨訪期間并發癥(包括術后感染、深靜脈血栓、劇烈疼痛、延遲愈合、畸形愈合等)發生情況。

4統計學分析

結 果

1兩組患者髖關節功能對比

兩組患者術后Harris評分均顯著增高(P<0.05)，且術后3個月Harris評分差異無統計學意義(P>0.05)，術后12個月閉合復位組Harris評分顯著大于切開復位組(P<0.05)，見表2。閉合復位組術后12個月髖關節功能優26例，良19例，中5例，差1例，優良率88.24%；切開復位組術后12個月髖關節功能優20例，良18例，中10例，差5例，優良率71.70%，兩組差異有統計學意義(χ2=4.411，P<0.05)。

2兩組患者圍術期失血量對比

閉合復位組術中失血量、術后隱性紅細胞丟失量、總失血量顯著低于切開復位組(P<0.05)。見表3。

3兩組患者生活質量對比

兩組患者術后BI指數均顯著增高(P<0.05)，兩組在術后3個月BI指數無差異(P>0.05)，術后12個月閉合復位組患者BI指數顯著大于切開復位組(P<0.05)。見表4。

4兩組患者術后恢復指標對比

閉合復位組患者住院時間、負重開始時間、骨折愈合時間均短于切開復位組(P<0.05)。見表5。

5兩組患者并發癥對比

兩組患者術中均未出現神經和大血管損傷，術后無一例發生深靜脈血栓，切開復位組發生1例切口感染，經清創、抗生素對癥治療后切口愈合，3例出現切口處劇烈疼痛，給予哌替啶、芬太尼等止痛治療，疼痛均明顯減輕，隨訪期間閉合復位組出現1例延遲愈合，為1名老年女性患者，給予營養支持，術后3個月復查X線片提示骨折愈合良好；切開復位組出現2例延遲愈合，1例畸形愈合，閉合復位組術后并發癥發生率低于切開復位組(P<0.05)，見表6。

表2 兩組患者手術前后Harris評分變化分)

表3 兩組術中失血量、術后隱性紅細胞丟失量、總失血量對比

表4 兩組患者手術前后BI指數變化分)

表5 兩組患者負重開始時間、住院時間、骨折愈合時間對比

表6 兩組患者并發癥發生率比較[n(%)]

討 論

骨折復位固定是股骨粗隆骨折不可或缺的治療手段，髓外板固定是臨床早期應用較為廣泛的固定方式，可穩定骨折端，達到較好復位效果，但該術式創傷大、出血多[11-12]。而髓內固定創傷明顯小于髓外固定，且隨著PFNA內固定技術的成熟，臨床治療不穩定型股骨粗隆間骨折應優先考慮髓內固定，PFNA具有抗內翻、抗旋作用，血運破壞小，可明顯增加骨折穩定性，術后恢復快，逐漸成為股骨粗隆骨折治療的優選術式[13],特別適用于高齡股骨粗隆骨折患者。但同時PFNA內固定手術操作要求高，需要良好的復位效果。相對于切開復位，閉合復位無需切口，可減少術中創傷，促進術后恢復[14-15]，但是閉合復位效果不佳，雖然在復位時已達到良好復位效果，但在髓內固定操作過程可能因置釘操作導致骨折端再移位，最終影響整體治療效果。斯氏針撬撥輔助復位效果滿意，可確保骨折愈合效果[16-17]。張立峰等[4]對比了傳統牽引復位和斯氏針撬撥輔助復位進行PFNA內固定治療的效果，結果斯氏針復位效果更加理想，并明顯節省手術時間。

本研究閉合復位組患者術后12個月髖關節Harris評分明顯大于切開復位組，髖關節功能優良率顯著高于切開復位組，驗證了閉合復位PFNA內固定治療股骨粗隆骨折效果。分析原因為閉合復位組采用斯氏針輔助復位利用骨折前方肌肉組織等為支點在水平面、矢狀面、冠狀面協同旋轉、撬撥骨塊，促使骨塊復位，復位效果更好，避免傳統復位不佳對骨折愈合的影響。但是值得注意的是，對于股骨干前弓較大患者,術中操作應注意避免主釘尾部受壓導致的遠端骨折發生。

股骨粗隆分布大量血管，血流豐富，髓內針固定擴髓過程中可能導致內出血出現，同時髓腔內、肌肉間隙為圍術期隱性失血提供大量存儲空腔。股骨粗隆骨折術后隱性失血多由溶血導致，隱性失血導致大量血液進入組織間隙，血液循環血量減少，導致血紅蛋白水平下降。推測原因為術中操作導致骨髓脂肪、骨水泥、骨碎屑進入血液循環破壞毛細血管床，導致毛細血管異常開放引起大量血液進入組織間隙，但目前尚未有充分證據支持這一觀點。本研究閉合復位組患者術中失血量、術后隱性紅細胞丟失量、總失血量明顯低于切開復位組，提示閉合復位組對患者手術創傷小。張衛[18]對股骨粗隆骨折患者分別進行切開復位股骨近端解剖鎖定鈦板治療、閉合復位PFNA內固定治療，結果閉合復位PFNA內固定治療患者術中失血量、隱性失血量、總失血量明顯小于切開復位患者，驗證了閉合復位PFNA內固定術的微創性。分析原因為切開復位在內固定治療前需增加一長3～4cm切口，復位過程中分離皮膚、皮下組織等操作損傷骨膜、骨折周圍軟組織，增加手術創傷有關。閉合復位PFNA內固定術中通過C型臂X線定位可獲得良好復位水平，緩解創傷[19]，另PFNA主釘尖端有可屈性凹槽，可確保應力集中保證固定效果，進而改善機體損傷程度，控制圍術期失血。建議在臨床中不論哪種術式均應重視患者圍術期隱性失血量分析，加強圍手術期監測，注意生命體征、尿量的變化。本研究根據Gross方程計算患者隱性失血量，有助于個體化估計圍手術期總體失血量，便于臨床治療決策和方案的調整，積極補充血容量。

本研究閉合復位組患者術后BI指數均顯著增高，于術后12個月時閉合復位組患者BI指數顯著大于切開復位組。說明切開復位治療會降低患者遠期生活質量，而閉合復位治療可確保患者遠期療效和生活質量。分析原因：(1)閉合復位避免了切開復位術中的切口營造，大大降低了對骨折周圍組織損傷，更有利于術后康復、骨折愈合，降低術后并發癥。(2)切開復位效果一般，導致骨折愈合延遲，延誤術后早期康復訓練，影響關節功能恢復，不利于患者早期更好地負荷日常生活和工作。而閉合復位組通過微創撬撥復位有效確保患者骨折復位效果，利于骨折愈合，早日進行鍛煉，促進患者關節功能，提高生活質量。本研究兩組患者在治療后3 個月BI指數對比均無顯著差異，說明閉合復位對患者近期生活質量無顯著影響，可能因為該期患者處于骨折愈合過程和術后功能鍛煉初期，近期療效和生活能力暫時未能顯現，且本研究納入多為老年患者，身體恢復較慢，因此表現為無差異[20]。本研究閉合復位組患者住院時間、負重開始時間、骨折愈合時間均少于切開復位組，并發癥發生率低于復位組，提示閉合復位PFNA髓內固定可促進患者康復，減少術后并發癥，也說明閉合復位有助于通過促進術后患者功能鍛煉，提高患者質量[21]。

綜上，通過以上研究證明閉合復位PFNA內固定治療股骨粗隆骨折的療效和安全性優于切開復位內固定，且更有利于減少圍術期失血，提高患者生存質量，是臨床治療股骨粗隆骨折的優選方案。