Ganz入路與S-P入路治療PipkinⅠ和Ⅱ型股骨頭骨折的對比分析

陳銳雄，陳旭獅，黃 勇，黃玉良，巫紅波，鄔哲慧，劉志彬

髖關(guān)節(jié)后脫位伴股骨頭骨折是由高能損傷引起外科急癥[1-2]，其典型的受傷原因是交通事故中車輛儀表板撞擊致傷[3]，強大的初始暴力造成的髖關(guān)節(jié)損傷以及繼發(fā)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、早期股骨頭壞死和異位骨化將嚴(yán)重限制患者的髖關(guān)節(jié)活動，造成患者預(yù)后不佳。在臨床中常用Pipkin分型系統(tǒng)對股骨頭骨折進行分類，對于PipkinⅠ型及Ⅱ型骨折，尤其是青壯年患者，保留髖關(guān)節(jié)的切開復(fù)位內(nèi)固定仍然是治療該類骨折的首要選擇，解剖復(fù)位并堅強固定所有骨塊，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，避免或減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，早期活動，最大限度地恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能是治療Pipkin骨折需把握的要點[4]。目前以Smith-Peterson為代表的前路手術(shù)是治療PipkinⅠ型及Ⅱ型骨折主流選擇，然而近年來以大轉(zhuǎn)子截骨為特點的髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)即Ganz入路逐步運用于股骨頭骨折的治療。本次研究回顧惠州市中心人民醫(yī)院、惠州市博羅縣楊橋衛(wèi)生院及惠州市第一人民醫(yī)院2013年以來的Pipkin骨折病例，比較分析Ganz與S-P兩種手術(shù)入路的臨床療效及并發(fā)癥的發(fā)病率，評估兩種手術(shù)入路的有效性及安全性。

臨床資料

1一般資料

本研究納入PipkinⅠ、Ⅱ型股骨頭骨折患者29例，采用Ganz入路12例，S-P入路17例，兩組患者年齡、性別、隨訪時間及Pipkin骨折構(gòu)成比經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究相關(guān)內(nèi)容均已充分告知患者，征得同意并簽署知情同意書，并經(jīng)惠州市中心人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過(倫理編號：LLWZ201901A)。見表1。

2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：明確外傷史，經(jīng)X線片、CT檢查、詳細(xì)查體確診為PipkinⅠ、Ⅱ型股骨頭骨折；無危及生命的顱腦損傷及其他嚴(yán)重并發(fā)癥；傷后2周內(nèi)的一期手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；陳舊性骨折；合并嚴(yán)重臟器損傷不能耐受手術(shù)；PipkinⅢ、Ⅳ型股骨頭骨折；髖關(guān)節(jié)復(fù)位時間>24h；采用K-L等其他手術(shù)入路；隨訪時間<12個月。

表1 患者一般資料比較

3術(shù)前處置

入院后詳細(xì)詢問創(chuàng)傷史，仔細(xì)查體，注意下肢是否短縮、內(nèi)收、內(nèi)旋，檢查患者下肢感覺及運動功能。急診行X線片及CT檢查，明確骨折位置及大小。手術(shù)室麻醉下行手法復(fù)位，再次行X線片及CT檢查，評估骨折塊移位情況，并給予脛骨結(jié)節(jié)牽引。對于難以閉合復(fù)位患者，應(yīng)手術(shù)切開復(fù)位，避免醫(yī)源性股骨頸骨折，加重?fù)p傷。

4手術(shù)方法

Ganz入路：以大轉(zhuǎn)子后方為中心，作后外側(cè)縱向切口，長12～16cm,鈍性分離臀大肌，顯露臀中肌及股外側(cè)肌，觸摸股外側(cè)肌骨嵴，用擺鋸從大轉(zhuǎn)子后方向遠(yuǎn)端截骨，注意截骨片厚度不超過1.5cm,以保護旋股內(nèi)側(cè)動脈分支，截骨片上保留臀中肌和股外側(cè)肌附著點，將截骨片及肌腱附著點一起向前方翻轉(zhuǎn)；部分分離臀小肌，暴露關(guān)節(jié)囊，從股骨頸前方起Z型切開關(guān)節(jié)囊，松解圓韌帶，屈髖，內(nèi)收外旋股骨，使股骨頭完全脫位。

S-P入路：從髂嵴前半部分向髂前上嵴作縱向切口，并沿切口弧形向下，延長約10cm,沿闊筋膜肌內(nèi)側(cè)切開深筋膜，牽開闊筋膜張肌和縫匠肌，暴露股直肌和臀中肌，結(jié)扎旋股外動脈分支，從髂前上棘和髖臼上分離股直肌，并向內(nèi)牽開，暴露關(guān)節(jié)囊，縱向切開，松解圓韌帶，外旋下肢使得髖關(guān)節(jié)脫位。探查關(guān)節(jié)腔有無游離骨片，清除骨折斷面的血塊，將骨折片復(fù)位，克氏針臨時固定，視情況用2～3枚加壓螺釘堅強固定，并做埋頭處理，盡量不切除骨片；而后復(fù)位髖關(guān)節(jié)，大轉(zhuǎn)子截骨片，以2枚3.5mm螺釘固定，沖洗關(guān)節(jié)腔，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合傷口，注意關(guān)節(jié)囊縫合不要過緊以保護股骨頭血運。

5術(shù)后管理

術(shù)前給予頭孢呋辛鈉(意大利Esseti Farmaceutici S.r.l，注冊證號H20080467，0.75g/瓶)預(yù)防感染，靜脈滴注，1.5g/d。術(shù)后24h內(nèi)再次靜滴頭孢呋辛鈉1.5g,12h/次；常規(guī)給予低分子肝素鈉(南京健友生化制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20153024，0.2mL:5000IU×10支)預(yù)防下肢血栓，皮下注射，0.2mL/d,每次5000IU；復(fù)查髖關(guān)節(jié)X線片及CT，評估復(fù)位效果；給予吲哚美辛腸溶片(廣東華南藥業(yè)集團有限公司, 國藥準(zhǔn)字H44020701,25mg×100s)預(yù)防異位骨化,口服,每次25mg，3次/d。術(shù)后48h，引流量<50mL/d，拔除引流管；術(shù)后繼續(xù)脛骨結(jié)節(jié)牽引4周，其間囑患者行下肢肌肉鍛煉，主動或被動活動髖關(guān)節(jié)，避免關(guān)節(jié)僵化；術(shù)后6周拄雙拐下地不負(fù)重，3個月后根據(jù)康復(fù)情況，逐步負(fù)重至正常行走。

6觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時間，計算術(shù)中出血量(術(shù)中負(fù)壓吸引量-沖洗液量+術(shù)前術(shù)后敷料稱重差值)[5-6]，術(shù)后48h常規(guī)復(fù)查血常規(guī)及全下肢多普勒超聲，計算手術(shù)前后血紅蛋白的差值ΔHGB，得到手術(shù)前至術(shù)后2d血紅蛋白下降值，此指標(biāo)可評估兩種手術(shù)入路的總失血量，術(shù)后1、3個月復(fù)查，行X線片及CT檢查，評估骨折愈合情況，有無股骨頭壞死、異位骨化及截骨片的延遲愈合(>3個月)。根據(jù)Thompson-epstein評分標(biāo)準(zhǔn)[7]，對髖關(guān)節(jié)影像學(xué)及功能進行評估，此后每隔3個月復(fù)查1次，取末次Thompson-epstein評分結(jié)果，比較兩組患者術(shù)后優(yōu)良率。

7統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析。兩組患者年齡、性別比例及Pipkin骨折構(gòu)成比的比較采用獨立樣本t檢驗及卡方檢驗，兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及ΔHGB符合正態(tài)分布且方差齊采用t檢驗進行均數(shù)比較，Thompson-epstein評分優(yōu)良率采用卡方檢驗。術(shù)后并發(fā)癥的比較，由于樣本量<40，且有理論頻數(shù)<1，采用Fisher精確概率法，進行統(tǒng)計分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

所有患者骨折內(nèi)固定復(fù)位成功，Ganz組和S-P組的手術(shù)時間及術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，Ganz組與S-P組ΔHGB分別為(17.01±4.18)g/L、(11.35±4.32)g/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組末次隨訪Thompson-epstein評分優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

Ganz組術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率為25.00%,S-P組為29.41%，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。Ganz組未出現(xiàn)股骨頭壞死， S-P組出現(xiàn)1例股骨頭壞死，經(jīng)MRI診斷為ⅠA期(Steinberg分型)，兩組股骨頭壞死發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Ganz組有2例患者出現(xiàn)異位骨化，S-P組有1例異位骨化，且均為不影響功能的Brooker I級，兩組異位骨化的發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Ganz組出現(xiàn)1例截骨片延遲愈合，見表3。

典型病例見圖1。

表2 兩組患者術(shù)中情況及末次隨訪結(jié)果比較

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

圖1患者男性，15歲，交通事故致左股骨頭骨折伴脫位(PipkinⅠ)。a.術(shù)前雙髖關(guān)節(jié)正位片提示髖關(guān)節(jié)脫位，可見骨折塊;b、c.行Ganz入路，術(shù)后24周X線片提示股骨頭及截骨面愈合良好，無壞死征象

討 論

髖關(guān)節(jié)后脫位的患者中有4%～17%合并股骨頭骨折[8-10]；發(fā)生脫位時，髖關(guān)節(jié)的位置對于骨折類型及嚴(yán)重程度有顯著的影響，當(dāng)髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收時，單純后脫位可能性大，而當(dāng)髖關(guān)節(jié)偏向外展時，軸向應(yīng)力會造成股骨頭或髖臼后壁的剪切，易形成骨折[3，9]。對于該類骨折，Pipkin分型是目前臨床中應(yīng)用最廣泛的骨折分型系統(tǒng)。研究表明，除了位移<2mm的PipkinⅠ型骨折外， Pipkin骨折均應(yīng)手術(shù)治療[4,12-13]。在臨床中，即使PipkinⅠ型骨折的位移不大，但僅通過手法復(fù)位和牽引，難以使骨折塊移位<2mm，即使達(dá)到，這種復(fù)位狀態(tài)也難以持續(xù)存在。因此，除了年齡偏大，活動水平不高，合并其他臟器損傷不能耐受手術(shù)外，筆者認(rèn)為PipkinⅠ型骨折均有手術(shù)適應(yīng)證。

Pipkin骨折手術(shù)的常規(guī)入路主要有Smith-Petersen入路(前側(cè)入路)、Kocher-Langenbeck(后側(cè)入路)及Ganz入路。以往由于對髖關(guān)節(jié)血供的認(rèn)識有限，S-P入路被認(rèn)為會損害股骨頭殘余血供，因此以往的Pipkin骨折多采用K-L入路[14-16]。Gautier等[17]對股骨頭血供進行了詳細(xì)闡述，明確了旋股內(nèi)側(cè)動脈對股骨頭的血供起決定性作用。經(jīng)典的S-P入路雖然切斷并結(jié)扎旋股外側(cè)動脈，但是并不會對股骨頭的血供造成影響；而K-L入路由于對短外旋肌群的牽拉分離，往往會對走行在其中的旋股內(nèi)側(cè)動脈造成損傷，增加股骨頭缺血壞死的風(fēng)險。Stannard和Massè等[18-19]通過長時間觀察隨訪得出了相似的結(jié)論，即K-L手術(shù)入路的患者其術(shù)后股骨頭缺血壞死的發(fā)病率明顯高于S-P，這進一步驗證了K-L入路對股骨頭血供的損害。因此，臨床上并不推薦采用K-L入路治療PipkinⅠ型和Ⅱ型骨折，本研究的病例也沒有采用K-L入路。

S-P入路是一種經(jīng)典的前側(cè)入路，分別經(jīng)過闊筋膜張肌、縫降肌淺層肌間隙和股直肌、臀中肌深層肌間隙，顯露關(guān)節(jié)囊。由于股直肌反折頭部分起于前關(guān)節(jié)囊，分離較為困難，往往需要切斷股直肌起點。有研究報道采用改良的S-P入路，即不切斷股直肌，直接牽開[13，20]，由于PipkinⅠ型和Ⅱ型患者的骨折塊往往向前下方移位，采用S-P入路可以達(dá)到良好的顯露。多項研究也證明，通過S-P入路可以清晰地顯露髖關(guān)節(jié)，有效治療PipkinⅠ型和Ⅱ型骨折[21-23]。

在深入研究股骨頭血供的基礎(chǔ)上，Ganz提出一項劃時代意義的手術(shù)技術(shù)[24]，即髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)，該技術(shù)最大的特點就是采用大轉(zhuǎn)子截骨，松解外展肌群，完全脫位股骨頭，使術(shù)者能夠直視包括髖臼在內(nèi)的整個髖關(guān)節(jié)，該技術(shù)的手術(shù)切口一般采用K-L入路的下半部分，因此手術(shù)入路也稱改良K-L入路或Ganz入路。

相比于S-P入路，Ganz入路能夠在不損傷股骨頭血運的前提下，提供更加開闊的手術(shù)視野、更加寬廣的手術(shù)空間和更加便捷的手術(shù)操作，而S-P入路的解剖路徑?jīng)Q定了其對髖關(guān)節(jié)的顯露是有限的，理論上，Ganz入路要比常規(guī)的S-P入路更具優(yōu)勢。結(jié)合本次研究，筆者發(fā)現(xiàn)Ganz組的手術(shù)時間和術(shù)中出血均與S-P組相似，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義；反而在ΔHGB這一項上，Ganz組要高于S-P組。在本研究中，ΔHGB患者從手術(shù)開始到術(shù)后48h丟失血紅蛋白的總量，包括術(shù)中的顯性出血以及術(shù)中及術(shù)后的隱性失血。在術(shù)中出血幾乎相同的情況下，筆者認(rèn)為Ganz組患者的隱性失血要高于S-P組，對此合理的解釋是，在S-P組中由于結(jié)扎旋股外側(cè)動脈，電凝術(shù)中出血點，術(shù)中及術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)出血較少；而Ganz手術(shù)對大轉(zhuǎn)子截骨后，骨面持續(xù)滲血，造成術(shù)后隱性失血的增加。

研究表明，股骨頭缺血壞死、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎、異位骨化是影響股骨頭骨折預(yù)后的主要并發(fā)癥[25-27]。本研究根據(jù)Thompson-epstein評分標(biāo)準(zhǔn)對隨訪病例進行髖關(guān)節(jié)功能和影像學(xué)評估，結(jié)果顯示兩組患者評分優(yōu)良率差異較小，即兩種手術(shù)入路術(shù)后療效相似，同時影像學(xué)結(jié)果提示兩組患者均出現(xiàn)異位骨化現(xiàn)象，MRI檢查也診斷出1例股骨頭早期壞死的病例，該患者為PipkinⅡ骨折，手術(shù)采用S-P入路，對兩組異位骨化和股骨頭壞死發(fā)病率進行統(tǒng)計學(xué)分析，沒有得到有統(tǒng)計學(xué)差異的陽性結(jié)果。Giannoudis等[28]對11篇文章共計153例股骨頭骨折病例的資料進行系統(tǒng)評價，比較不同手術(shù)入路術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率，結(jié)果顯示Ganz入路和S-P入路術(shù)后股骨頭壞死和異位骨化的發(fā)病率相似(股骨頭壞死:8.3%vs. 5.3%；異位骨化47.2%vs. 44.7%)，與本研究的結(jié)果一致。

值得注意的是，Ganz組有1例患者出現(xiàn)了截骨片的延遲愈合。通過大轉(zhuǎn)子截骨，Ganz入路巧妙地保留了臀中肌和股外側(cè)肌的止點，避免了對肌肉血管的損傷和后期的外展無力，但是截骨片之間骨愈合所需時間較長，且天然地存在不愈合的可能。Ganz等[24]總結(jié)分析了213例髖關(guān)節(jié)外科脫位患者的臨床資料，并報道了3例截骨片不愈合的患者(1.5%)。Gavaskar和Tummala[29]的前瞻性試驗報道了1例大轉(zhuǎn)子痛性滑囊炎的患者，在取出固定釘后，患者的癥狀消除。Beaulé等[30]則將截骨片延遲愈合歸因于螺釘?shù)闹睆脚c術(shù)者的手術(shù)操作，為了預(yù)防截骨片延遲愈合，在手術(shù)操作時應(yīng)盡量采用擺鋸一次成形，同時應(yīng)選用直徑在3.5mm以上螺釘，術(shù)后發(fā)現(xiàn)愈合不良，應(yīng)及時采取措施，促進愈合。

綜上， S-P入路和Ganz入路均能充分暴露術(shù)野，有效治療PipkinⅠ、Ⅱ型骨折，兩種入路術(shù)后療效及并發(fā)癥發(fā)生率相似，但Ganz入路隱性失血較多，且存在截骨片延遲愈合的風(fēng)險。