微創經皮鋼板內固定術治療脛骨干骨折的臨床研究

趙建秋，王孝臣，周建生

脛骨干骨折是臨床上常見的長管狀骨骨折類型之一，國內研究表明近年來該病發病率呈上升趨勢[1]。目前關于脛骨干骨折治療的方法眾多，包括外固定支架、鋼板螺釘內固定、髓內釘等，盡管外固定支架治療創傷小，可調節性好，但術后易伴有固定針松動、針道感染等問題[2]，而髓內釘雖屬于中心性固定，具有抗旋轉和軸向加壓的作用，但是術后易造成骨折斷端間隙過大，骨折固定不牢固，內固定材料斷裂的可能[3]。傳統切開復位內固定術(ORIF)在臨床上被廣泛應用，但是過于強調骨折堅強固定，而忽略了對骨折周圍軟組織和血運的破壞，術后骨折不愈合常有發生。隨著內固定材料和醫療技術的發展，微創經皮鋼板內固定術(MIPPO)通過經皮微創方式置入鋼板，對骨折處軟組織創傷小，血運破壞小，固定牢靠，應力分布均勻，臨床上應用比較多[4]。本文通過MIPPO與傳統ORIF治療脛骨干骨折的對比，主要觀察和分析術后脛骨干骨折療效評估、VAS評分和術后并發癥的變化情況，旨在為臨床治療提供依據。

臨床資料

1一般資料

回顧性分析2013年1月—2017年1月明光市人民醫院手術治療的100例脛骨干骨折患者。納入標準：年齡≥18歲；病史、癥狀、體征、X線片等影像學檢查均符合脛骨干骨折診斷標準；首次單側脛骨干骨折；2周內新鮮骨折。排除標準：年齡>80歲；合并膝關節、踝關節或其他部位骨折；腫瘤或其他病理性骨折；合并有出、凝血功能障礙；合并有嚴重內科疾病。100例符合入選標準患者，采用MIPPO技術治療50例(MIPPO組)，采用ORIF治療50例(ORIF組)。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術前一般資料比較(n)

2手術方法

MIPPO組：麻醉成功后，患者取仰臥位，根據術前X線片和CT檢查，結合C型臂透視，采用牽引、手法等使骨折閉合復位。在內踝上、骨折斷端處各行一2～3cm縱形切口，依次切開皮膚、皮下組織，利用骨折斷端處切口對閉合復位不理想者可直視下復位，使用骨膜剝離器將骨質周圍軟組織分離，注意保護骨膜，建立肌肉下通道。選擇長度適宜鋼板，置入脛骨前內側面，C型臂再次透視，確認復位和鋼板位置滿意后，骨折遠端和近端依次置入鎖定螺釘固定，再次C型臂透視，確認骨折對位、對線良好，鋼板長度、位置滿意，螺釘擰緊、長度合適，沖洗創口，逐層縫合，無菌敷料加壓包扎。

ORIF組：麻醉成功后，患者取仰臥位，在脛骨前外側以骨折處為中心行一約10cm的縱形切口，依次切開皮膚、皮下組織，清除骨折斷端血腫和嵌入軟組織，用骨膜剝離器剝離脛骨上骨膜，對骨折進行復位，使用復位鉗、克氏針或螺釘固定。選擇長度合適LCP鋼板經過塑形后置入，在遠端和近端依次擰入螺釘，經C型臂透視確認鋼板及螺釘長短和位置良好后，沖洗創口，逐層縫合，無菌敷料加壓包扎。

3術后處理

給予常規營養支持、補液等對癥處理，術后患肢有知覺時，囑患者進行踝關節背伸屈曲鍛煉。術后第1天進行直腿抬高鍛煉，密切觀察傷口及患肢血運，根據患者疼痛耐受情況，逐漸增加鍛煉頻次和強度。非負重下地行走，避免臥床并發癥出現；手術6周后可部分負重，根據復查結果和結合患者病情變化決定完全負重時間。術后1、3、6、12個月門診復診或電話隨訪，隨訪內容包括：有無術后感染、疼痛，是否活動功能受限，有無內固定斷裂，有無骨折延遲愈合、畸形愈合或不愈合等。

4觀察指標和療效評定標準

觀察兩組患者手術相關臨床資料和脛骨干骨折療效評估(Johner-Wruhs)[5]變化，比較兩組患者VAS評分和術后并發癥情況。手術相關臨床資料包括手術時間、手術切口長度、術中出血量、住院時間、完全負重行走時間等。脛骨干骨折Johner-Wruhs療效評估包括疼痛、畸形、運動范圍、步態、活動受限程度、神經血管損傷、骨不連或感染等7個方面，分為優、良、尚可、差四個等級，評估時間為術后第12周。

5統計學分析

結 果

兩組患者手術時間、術中切口長度、術中出血量、住院時間、完全負重行走時間經獨立樣本t檢驗比較差異有統計學意義(P<0.05)。MIPPO組患者Johner-Wruhs療效評估優良率為96%，ORIF組患者Johner-Wruhs療效評估優良率為82%，經卡方檢驗兩組患者比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者VAS評分術前比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后1、3、7d VAS評分比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者術后感染、內固定松動、骨折延遲愈合、骨不連等并發癥比較差異有統計學意義(P=0.043<0.05)。見表2～5。

表2 兩組患者手術相關臨床資料比較

表3 兩組患者術后Johner-Wruhs療效評估比較[n(%)]

表4 兩組患者VAS評分比較

表5 兩組患者術后并發癥比較[n(%)]

討 論

由于脛骨干解剖結構特殊，軟組織覆蓋少，骨折后滋養動脈容易受損，骨膜外血管供應有限，因此治療不當很容易引起術后感染、骨折延遲愈合或不愈合等并發癥[6]。目前采用內固定手術治療脛骨干骨折的目的為恢復小腿長度和承重功能[7]，在骨折對位對線良好情況下，恢復脛骨力線。ORIF技術在AO原則指導下強調骨折的解剖復位和堅強的固定，手術切口范圍大，廣泛的剝離骨折斷端周圍軟組織和骨膜[8-9]，嚴重影響骨折局部血液供應，造成皮膚壞死、術后感染、骨折延遲愈合或不愈合等并發癥[10-11]。而MIPPO技術在C型臂透視下閉合或有限切開復位，對骨折局部血運影響小，可以有效避免上述并發癥的出現[12-13]，有利于減輕患者痛苦和負擔。

本研究結果顯示MIPPO組在縮短手術時間、減少切口長度、降低術中出血量、縮短住院時間、盡早完全負重行走方面明顯優于ORIF組，差異有統計學意義(P<0.05)。提示MIPPO技術通過微創操作有效避免了ORIF技術傳統切開復位和對軟組織及骨膜的剝離，節約了手術時間，同時對血運影響小，減輕了患肢腫脹程度和張力性疼痛，有利于患者更好的功能鍛煉，促進功能盡快恢復，進而縮短了患者住院時間。本研究結果顯示脛骨干骨折Johner-Wruhs療效評估MIPPO組優良率為96%，ORIF組優良率為82%，兩組患者比較差異有統計學意義(P<0.05)。提示MIPPO技術通過微創切口和對骨折周圍軟組織較少的分離，有效減輕了患肢疼痛，同時對骨折部位堅強的固定，減少了骨折斷端微動，有利于骨折愈合?；颊叻e極的功能鍛煉，進一步改善了患肢活動功能，因此MIPPO組優良率遠高于ORIF組。

研究結果顯示，兩組患者術后1、3、7d VAS評分比較差異有統計學意義(P<0.05)，可能MIPPO技術治療時，一方面微創切口對骨膜和軟組織的破壞小，對神經組織影響小，疼痛較輕；另一方面MIPPO技術治療時固定穩定，防止了骨折斷端的旋轉或移位，減少骨折斷端的活動，減輕了疼痛；MIPPO技術固定牢靠，有效減少了應力集中，局部血液循環暢通，未形成較多的湍流，減少了血栓的出現[14-15]，不利于血腫形成，進一步減輕疼痛程度。本研究中患者術后均獲得隨訪，ORIF組中1例出現感染，經過積極抗感染治療，傷口愈合良好；2例發現鋼板松動，考慮患者功能鍛煉不恰當引起，予以有限切開重新固定，糾正鍛煉方式，后期未發現異常；1例骨折延遲愈合，予以擇期重新切開鋼板內固定加自體骨移植治療，術后隨訪良好。本研究中兩組患者術后感染、內固定松動、骨折延遲愈合、骨不連等并發癥比較差異有統計學意義(P<0.05)，提示采用MIPPO技術治療脛骨干骨折較ORIF技術可減少術后并發癥的發生。

總之，采用MIPPO技術治療脛骨干骨折創傷小，早期疼痛輕，術后患者并發癥少，功能恢復快。