關節鏡輔助下復位固定治療Schatzker I～V型脛骨平臺骨折的療效及影響因素分析

邢 勢，金旭紅，王和杰，卓澤銘，陳俠甫

脛骨平臺骨折大多伴隨關節內外軟組織穩定結構如半月板韌帶等損傷，一期處理不當常引起關節不穩、創傷性關節炎等并發癥,傳統的切開復位手術存在創傷大、難以處理關節內合并傷且術后關節易粘連等不足[1-3]。隨著關節鏡技術的普及發展，臨床上已有較多應用關節鏡輔助復位內固定治療脛骨平臺骨折的研究[4-7]，但目前關于其手術指征和療效尚有爭議，而對于影響脛骨平臺骨折愈合的預后因素研究甚少。本文回顧分析筆者醫院2015年7月—2017年7月應用關節鏡輔助復位內固定治療的16例Schatzker I～V型脛骨平臺骨折臨床療效及其預后的影響因素。

臨床資料

1一般資料

共有16例納入本研究，其中男性9例，女性7例；右膝10例，左膝6例；平均年齡43.44歲(21～65歲)；脛骨平臺骨折Schatzker I型2例，II型3例，III型7 例，IV型3例，V型1例。合并半月板損傷11例，側副韌帶損傷2例，脛骨髁間前棘骨折3例。術前常規攝患膝關節正側位X線片、膝關節CT三維重建及MRI檢查，以了解脛骨平臺骨折分型、骨塊的塌陷移位程度及關節內軟組織結構損傷情況。所有病例均在傷后5～7d待患肢腫脹消退后接受手術治療。

納入標準：(1) 年齡>18歲；(2)閉合性骨折，分型為脛骨平臺骨折Schatzker I、 II、III、Ⅳ、V型；(3)受傷時間在3周以內；(4)術前無骨筋膜室綜合征、無嚴重神經或血管損傷；(5)內固定方式采用空心螺釘或鋼板固定；(6)患者及其家屬知情同意并已簽署知情同意書。

排除標準：(1)病理性骨折；(2)伴有患肢周圍部位骨折或脫位；(3)患側關節有手術或感染史；(4)合并嚴重內科疾病影響能夠耐受手法治療；(5)有精神障礙不能配合治療和觀察療效。

2手術方法

患者連續硬膜外麻醉，仰臥位，大腿根部上止血帶。先行膝關節鏡常規前內側及前外側手術入路行診斷性檢查，鏡下將關節內積血、破損的軟骨碎片及增生的滑膜清理干凈，顯露出脛骨平臺中央塌陷的關節面骨折線。平臺側塊骨折的骨折線通常被半月板所覆蓋，將2#愛惜邦不可吸收縫線穿過撕裂的半月板前方和體部后先不打結提起線頭兩端向側方牽開顯露空虛塌陷的關節囊附著部骨折塊。若探查僅為裂隙平臺增寬，于平臺關節線下點狀復位鉗夾持直至裂隙消失；平行平臺下1cm處用2枚克氏針臨時固定，根據半月板損傷程度予以鏡下縫合或修整成形。而對于平臺塌陷應通過擠壓、牽引、撬撥等方法復位脛骨平臺，必要時在內側平臺關節面下方2cm處利用脛骨前交叉韌帶定位導向器引導下穿入定位針，然后順導向器鉆骨隧道再用小刮匙或頂棒推升塌陷的骨折面；關節鏡檢查脛骨平臺關節面恢復平整或過度復位后取異體骨條植骨填塞骨隧道。若鋼板固定，根據骨折類型在脛骨近端內外側作小切口，于深筋膜下骨膜外自脛骨近端向遠側插入內側支撐鎖定鋼板或外側高爾夫鎖定鋼板形成一軟組織隧道。整個過程不切開關節囊，用C臂機透視鋼板位置，關節鏡監視骨折復位情況，最后鏡下檢查膝關節屈伸直狀態下關節內軟骨面平整、骨折固定牢靠、鋼板位置滿意后縫合加壓包扎傷口。5例Schatzker I型、II型骨折采用空心螺紋釘加壓固定，11例SchatzkerIII～V型骨折使用鎖定鋼板固定。

3術后康復

手術當日麻醉過后即開始直腿抬高和等長收縮股四頭肌練習，局部間斷冷敷24h，術后72h去除患肢加壓包扎，術后膝關節制動2周，2周后非負重下開始主被動鍛煉患膝關節功能，術后3周后開始扶拐下地患肢不負重下地行走，術后6周復查X線片顯示骨折線模糊后予部分負重行走，術后復查顯示骨性愈合后予棄拐完全負重行走。

4評估指標

收集記錄16例患者的性別、年齡、致傷原因、骨折類型、合并傷、內固定類型、手術時間、術中失血量、基礎疾病、CPM關節功能鍛煉情況，患者術后1、3、6個月及1年定期門診隨訪攝患膝標準正、側位X線片進行骨折愈合情況影像學評估，并采用膝關節HSS評分系統評定膝關節功能，包括主觀指標(膝關節疼痛、功能與行走能力)與客觀指標(膝關節活動度、肌力、屈曲畸形與關節穩定度)，>85分為優，70～84分為良， 60～69分為可，<59分為差。影像學閱片及隨訪數據收集由2名醫師交叉進行。

5統計學分析

應用SPSS 22.0統計軟件進行分析。采用Fisher確切概率法分析影響手術療效的單因素，逐一剔除無統計學意義的變量。在單因素分析的基礎上，再采用Logistic回歸分析影響關節鏡下輔助復位內固定脛骨平臺手術療效的獨立因素，預后為因變量，分為1=優良，2=可差。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1結果和療效

16例患者術后獲得12～18個月門診隨訪，平均14.31個月。術后至5個月(平均3.94個月)X線片顯示骨折均骨性愈合。所有患者皮膚切口Ⅰ期甲級愈合，無切口或關節內感染、血管損傷及骨筋膜室綜合征等并發癥發生。發生創傷性關節炎2例。末次隨訪時16例患者HSS膝關節功能評分優良14例，可2例，優良率87.5%。

2單因素對患者術后療效的影響分析

采用Fisher確切概率法比較分析16例患者的性別、年齡、致傷原因、骨折類型、合并傷、內固定類型、手術時間、術中失血量、基礎疾病、骨質疏松、CPM鍛煉各個單因素對手術療效影響，結果顯示年齡因素中非老年組優良率高于老年組(P=0.025<0.05)，差異有統計學意義。而骨折類型、合并傷、內固定類型等單因素組內比較差異無統計學意義。見表1。

3Logistic多因素回歸分析

逐一剔除無統計學意義的變量，只有年齡和合并傷進入模型，得到的Logistic回歸方程為：Logit(P)=22.589-21.896×年齡，結果顯示年齡是影響關節鏡下輔助復位固定脛骨平臺不良預后的主要因素(P=0.03<0.05)。

典型病例見圖1。

表1 16例Schatzker I～V型脛骨平臺骨折手術療效影響的各因素率比較分析

圖1患者男性,29歲，交通事故致左膝腫痛并活動受限3h入院，Schatzker III型脛骨平臺骨折。a、b.術前正側位X線片；c、d.術后正側位X線片顯示骨折復位良好；e～g.術中關節鏡下顯露復位

討 論

隨著關節鏡技術的不斷成熟，鏡下輔助復位固定治療脛骨平臺骨折已成為微創治療的新趨勢。其優點在于術中無需切開關節囊即可進行骨折整復并固定，同時可更有效地評估和治療膝關節內軟組織合并傷[8-9]。目前對于脛骨平臺骨折鏡下復位固定的手術適應證尚存在爭議[10-11]，大部分學者認為僅低能量損傷的Schatzker I～III型脛骨平臺骨折適于鏡下微創復位，高能量損傷的Schatzker IV、V型脛骨平臺骨折不適于鏡下輔助治療。本研究結果顯示鏡下輔助復位不同骨折類型的患者術后膝關節功能優良率差異無統計學意義(P=1.000>0.05)，其中包含Schatzker IV型3例，V型1例。高能量型脛骨平臺骨折手術時間較低能量I～III型骨折操作明顯延長，鏡下操作關鍵主要在于術中保持入出水平衡、嚴格控制灌注液體壓力保證視野清晰，并靈活結合骨塊推頂和撬撥技巧，術中鏡下復位固定還是可以順利完成。為保證關節面的平整及防止后期塌陷，塌陷處骨缺損強調復位充分、植骨夯實。

關節內合并結構的損傷是影響膝關節預后的重要因素[12-13]。關節內半月板等結構損傷會影響術中骨折顯露復位，因此鏡下應優先處理關節內合并傷方可清晰暴露關節面，以利于復位固定操作。本研究16例患者合并半月板損傷11例，側副韌帶損傷2例，前交叉韌帶脛骨止點骨折3例，結果顯示術后不同關節內合并傷預后療效差異無統計學意義(P=0.083>0.05)，這說明只要術中一期正確及時處理膝關節內合并傷，脛骨平臺骨折術后療效并不受其影響，這與Warner等[14]的研究結果一致。

目前大多數研究認為骨折類型、軟組織損傷、術后康復是影響脛骨平臺骨折預后的重要因素，本研究采用Fisher確切概率法比較分析16例患者各個單因素對手術療效影響，結果顯示唯有年齡單因素中非老年組優良率高于老年組(P=0.025<0.05)，差異有統計學意義，多因素Logistic回歸分析結果亦提示年齡是影響關節鏡下輔助復位固定脛骨平臺不良預后的獨立危險因素(P<0.05)。筆者結果與之明顯不同，考慮受樣本量少影響結果會有偏倚。但結合Wasserstein等[15]的研究結果，老年組脛骨平臺骨折術后行二期膝關節置換術的患者占7.3%，為對照組的5.3倍。筆者考慮術后療效其實與老年人在骨折前已患有骨性關節炎、關節軟骨損傷、骨質疏松、骨折愈合所需時間延長等多種因素有關，這也警醒在老年人脛骨平臺骨折圍手術期應重視對其骨性關節炎和骨質疏松癥的診斷和治療。

綜上所述，本研究結果顯示關節鏡輔助下復位內固定術是治療Schatzker I～V型脛骨平臺骨折可行有效的微創方法，而年齡是影響預后的獨立危險因素。但本研究存在樣本量少、膝關節功能評分標準單一等不足，該術式長期療效如何還需大樣本量長期隨訪、多種評分標準全面評估的臨床結果驗證。