腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石手術困難因素分析及臨床對策

張敏杰，樊永強，董勝利

(山西醫科大學第二醫院，山西 太原，030001)

膽囊結石是臨床最常見的膽道系統病變，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)是其主要治療方式。有報道稱，伴有臨床癥狀的膽囊結石患者中，膽總管結石的患病率可達10%～20%[1]。對于此類患者，LC聯合腹腔鏡膽總管探查術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)是常見術式，但筆者臨床實踐中發現，由于患者情況導致此手術的難易程度差別較大，主要體現在手術時間過長或中轉開腹，甚至結石殘留。本研究旨在通過回顧性分析，以明確LC聯合LCBDE的困難因素，并提出相應的臨床對策。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年9月至2018年10月在我院普通外科行LC+LCBDE+T管引流術患者的臨床資料。納入標準：(1)術前經腹部彩超、CT或磁共振胰膽管造影等影像學檢查明確膽囊結石合并膽總管結石，有手術指征；或術前僅診斷膽囊結石，術中見膽囊管粗大、膽總管擴張或捫及膽總管結石，有探查膽總管指征；(2)無肝內膽管結石；(3)臨床資料可查，無重大缺失項。排除標準：(1)存在嚴重心肺疾病、肝、腎功能異常、凝血障礙等手術禁忌證；(2)術中因考慮惡性腫瘤而行快速冰凍病理檢查或更改手術方式；(3)同時行其他手術。

1.2 手術方法 全麻后，患者取平臥位，常規消毒鋪巾。臍下緣做1 cm弧形切口，切開皮膚及皮下組織，穿刺氣腹針建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡。探查腹腔，如存在廣泛粘連等操作困難情況，及時中轉開腹；如無異常，分別于劍突下、右鎖骨中線肋緣下及右腋前線穿刺10 mm、5 mm及5 mm Trocar。游離膽囊管、膽囊動脈，距膽總管約0.5 cm處膽囊管用生物夾及鈦夾夾閉暫不切斷，膽囊動脈用生物夾夾閉后切斷。游離膽總管前壁并剪開約0.8 cm，置入膽道鏡探查膽總管，細小結石可用生理鹽水沖出，較大結石，則用取石網籃或取石鉗取出，如多次嘗試仍難以取出結石，則中轉開腹，避免損傷膽總管。膽道鏡重復探查，直至確定膽總管無結石殘留，0ddi括約肌開閉自然，取石網籃可順利進入十二指腸。膽總管內置入T管，用可吸收線縫合，50 mL注射器抽取生理鹽水注入，確認T管周圍無滲漏。切斷膽囊管，游離切除膽囊，自劍突下切口取出。查無活動性出血后，生理鹽水沖洗術野，于網膜孔處放置引流管一根，T管及引流管分別經右鎖骨中線肋緣下及右腋前線置孔引出，縫線固定。檢查術野無活動性出血，清點器械敷料無誤后撤除操作器械及腹腔鏡，排盡腹內CO2，縫合關閉各切口。

1.3 觀察指標 (1)術前觀測指標：年齡、上腹手術史、術前最高體溫、白細胞計數、血清總膽紅素；(2)術中觀測指標：膽囊大小、膽囊壁厚度、膽囊壁炎癥、膽囊三角顯露情況、結石嵌頓、膽總管結石形態及數量、膽總管直徑。

1.4 統計學處理 應用SPSS 22.0軟件進行數據分析，將各觀測指標結果進行分組，統計出每個亞組患者手術難易程度分布情況，采用Pearsonχ2檢驗或Fisher確切概率法進行單因素分析，篩選出可能導致手術困難的危險因素，將其納入多因素Logistic回歸，采用Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗及受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線對回歸方程進行評價。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 資料及分組 最終共116例患者納入研究，其中男48例，女68例，11～90歲，中位年齡64歲。術者均為副高以上職稱、具有豐富手術經驗的醫師，手術時間55～408 min，中轉開腹32例，中轉率27.6%。根據本院實際手術能力對其分組：(1)容易組：手術時間≤180 min，且未中轉開腹，膽總管結石均被取出，共63例；(2)困難組：手術時間>180 min，或中轉開腹，或殘留膽總管結石，共53例。

2.2 統計學分析結果 對所納入的臨床資料進行單因素分析,結果顯示，膽囊大小、膽囊壁炎癥嚴重程度、膽囊三角解剖關系顯露情況、膽總管下段是否結石嵌頓及膽總管直徑均為LC聯合LCBDE手術難度較大的危險因素，見表1。將以上具有統計學意義的指標及臨床實踐中認為可能會影響手術難易程度的因素作為自變量，手術難易度為因變量，行多因素logistic回歸分析，最終發現膽囊三角顯露不清、膽囊壁化膿壞疽、膽總管下段結石嵌頓及膽總管直徑≥12 mm的患者行LC聯合LCBDE顯著困難。見表2。

2.3 回歸方程的建立 建立回歸方程：LC+LCBDE手術困難的概率P1=1/(1+e4.958-2.999膽囊壁炎癥-2.645膽囊三角顯露情況-3.136膽總管下段結石嵌頓-1.374膽總管直徑)；LC+LCBDE手術容易的概率P0=1-P1，e為自然對數的底數。

2.4 對回歸模型進行評價 對多因素logistic回歸分析所建立模型行Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗，發現χ2=0.805，P=0.938>0.05，提示模型校準度良好。以該回歸模型預測值為檢驗變量，實際難易度為狀態變量，繪制ROC曲線，結果見圖1，曲線下面積為0.854，該模型區分度良好，P<0.001，有統計學意義。

3 討 論

目前臨床對于膽囊結石合并膽總管結石患者的手術方式主要有兩種：(1)術前、術中或術后內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)聯合LC；(2)LC聯合LCBDE。LC聯合術中ERCP在降低ERCP術后胰腺炎發生率、再手術率等方面的優勢已被證實，但因其對臨床醫生及手術室設施要求嚴格，目前難以大規模應用[2]；而LC術后ERCP存在內鏡下膽總管結石難以取出，需再次手術的風險，臨床價值有限。筆者所在醫院普遍采用術前ERCP與LC序貫進行“兩步走”方案或LC聯合LCBDE“一步走”方案，已有若干meta分析表明，兩種手術方案療效相當[3-4]，但如何根據患者病情評估手術風險，給出個體化的建議，是臨床醫生需要考慮的問題。

表1 LC聯合LCBDE手術難易程度單因素分析

表2 LC聯合LCBDE手術難易程度多因素logistic回歸分析

目前關于腹腔鏡手術危險因素的研究主要是針對中轉開腹的風險，但筆者認為，單獨強調中轉開腹容易誘導術者一味追求腹腔鏡手術，而忽視全麻氣管插管手術時間過長導致的術中低體溫、術后肺部感染及切口不愈合等風險增加[5-6]，且CO2氣腹可導致內臟器官缺血再灌注損傷[7]，尤其老年患者，其身體重要器官儲備功能下降，常合并多種基礎疾病，對手術承受能力下降，手術時間過長，對預后極為不利。將手術時間與中轉開腹相結合，作為評價手術難易程度的標準，并對其進行預測，具有實際意義：(1)術前可對患者進行充分告知，協助選擇手術方案，有助于醫患互信的建立；(2)術中根據實際情況及時預測手術難度的變化，提前做好準備，避免不必要的風險。

3.1 LC聯合LCBDE手術困難因素 多因素logistic回歸結果顯示，膽囊三角顯露不清、膽囊壁化膿或壞疽、膽總管下段結石嵌頓及膽總管直徑明顯增寬是LC聯合LCBDE手術困難的獨立危險因素。

3.1.1 膽囊三角顯露不清 辨別膽囊三角解剖關系，對于腹腔鏡膽道手術的安全性極為重要。筆者的經驗是，術前應結合CT、MRI等影像學檢查，了解膽囊管、膽總管的大致關系，有助于術中解剖游離；對于膽囊炎癥反復發作者，術前應考慮到其膽囊周圍粘連可能較重，更應借助影像學檢查，明確膽囊與膽管解剖關系。術中采用“冷分離”技術[8]，由膽囊后三角開始解剖，可在顯露膽囊壺腹明確右肝管走行的同時，避免肝膽管熱損傷及膽漏等并發癥的發生。對于膽囊三角纖維素性粘連患者，應緊貼膽囊及膽囊管行蠶食性解剖，不要盲目求快，避免損傷膽總管，一般不難；而膽囊三角一旦形成瘢痕粘連，解剖分離難度即明顯增加，常需中轉開腹。

圖1 二元logistic回歸模型ROC曲線圖

3.1.2 膽囊壁化膿或壞疽 膽囊炎急性發作如不及時處理，可進展為化膿性甚至壞疽性膽囊炎，但僅以發病時間長短區分膽囊炎病變程度并不合理[9]。臨床上當急性膽囊炎患者出現高熱、寒戰、右上腹壓痛加重、墨菲征陽性、局限性腹膜炎時，應注意膽囊化膿、壞疽、穿孔的可能，但也應注意部分老年患者痛覺、應激反應遲鈍，癥狀及體征有時并不明顯[10]。影像學檢查時發現膽囊寬徑≥4 cm、膽囊黏膜脫落、膽囊壁“條紋征”及膽囊壁強化減弱或消失，即提示存在膽囊壞疽可能[11-12]；而應用多平面重組及最大密度投影技術對腹部增強CT圖像進行重建，以膽囊動脈狹窄、閉塞征象診斷壞疽性膽囊炎的敏感度、特異度可達到85%與67%[13]。術前高度懷疑膽囊化膿、壞疽或穿孔時，即應考慮存在腸麻痹導致腸管擴張的可能，此時必須注意氣腹針穿刺位置及深度，避免因誤傷腸管而引起腸瘺、腹膜炎，危及患者生命。

化膿或壞疽性膽囊炎行腹腔鏡手術常見的難點及對策：(1)因膽囊腫大、張力過高而難以抓持；此時應果斷行膽囊穿刺減壓，從而充分暴露膽囊三角，避免損傷周圍組織結構。(2)膽囊周圍滲出導致粘連嚴重：①壞疽、穿孔的膽囊與大網膜致密粘連時，緩慢游離即可；②膽囊與肝臟之間緊密粘連時，應緊貼膽囊游離，堅持“寧傷膽囊勿傷肝”的原則，一般不會引起出血，需要注意的是肝硬化患者多伴有靜脈曲張，自其膽囊床上剝離膽囊時出血風險較大，此時術中應用超聲刀并保留部分膽囊后壁更為安全、有效[14]；膽囊三角粘連的處理方式前文已介紹，此處不再贅述。

3.1.3 膽總管下段結石嵌頓 膽總管胰腺段及十二指腸段管腔存在偏心現象，甚至憩室樣改變，容易導致結石嵌頓[15]，此時膽管壁常水腫，取石網籃等常規方式操作困難。本研究中此類患者中轉開腹率達91.7%(11/12)。對于術前磁共振胰膽管造影明確膽總管下段結石的患者，ERCP+內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術及腹腔鏡低位膽總管切開取石均是可選擇的手術方式，但應綜合考慮其適應證與相對禁忌證[16]。對于術中意外發現的膽總管下段結石嵌頓，可取出劍突下Trocar，腹腔鏡直視下將取石鉗或膽道刮匙自其切口處伸入膽總管蠶食取石，這可能是一種有效的手術方式[17]，但所需時間較長，且有損傷膽道的風險。鈥激光是一種新型外科手術激光，目前有學者將其應用于腹腔鏡膽總管切開取石或經膽囊管取石術中[15,18-19]，效果良好，但費用昂貴，且臨床應避免濫用。沈云海等[15]指出，膽總管結石直徑>1 cm或發生嵌頓是鈥激光碎石的適應證。膽道鏡取石困難時，應以患者安全性為前提，切忌盲目暴力操作，可中轉開腹或留置T管，待T管竇道形成后二次取石。

3.1.4 膽總管直徑≥12 mm Str?mberg等[20]的前瞻性研究共納入155例行腹腔鏡經膽囊管膽總管探查術的患者，結果表明，膽總管直徑6 mm以上者，結石殘留率是膽總管直徑6 mm及以下患者的6.9倍。筆者認為，在排除惡性腫瘤所致梗阻的前提下，膽總管直徑明顯增寬常預示下段結石情況復雜。本研究納入的116例患者中，膽總管明顯增寬57例(49.1%)，最寬者達30 mm，術中發現其膽總管下段多枚沙礫樣結石伴嵌頓；膽總管明顯增寬者3枚及以上結石發生率及結石嵌頓率分別達33.3%與14.0%，高于未明顯增寬者的22.0%與6.8%。當術前影像學檢查發現膽總管明顯增寬時，術者需做好手術困難的準備，并將風險向患者明確告知；而如術前檢查未發現膽總管增寬，術中探查見情況有變時，需考慮膽囊結石掉落或膽總管結石移位的可能，可視患者具體情況選擇膽總管低位切開等方式，必要時可請手術經驗更為豐富的醫生協助完成。

3.2 研究局限性 受實際手術量所限，本研究僅納入116例患者，整體樣本量較小，可能致使結果出現偏差，且存在上腹手術史、膽囊頸部結石嵌頓等潛在困難因素的患者較少，均有待于前瞻性或大規模回顧性分析進一步探討。此外，手術時機與膽囊周圍粘連程度關系密切[21]，可能也是LC聯合LCBDE手術困難的因素，但由于本院收治的患者多為基層醫院轉診，無法完成發病72 h內的早期手術，因此本研究未將其納入觀測指標，頗為遺憾，此后關于此方面的研究結果令人期待。

臨床醫生根據以上4項獨立危險因素對膽囊結石合并膽總管結石患者進行手術難度評估，選擇最佳手術方案，同時自身不斷鉆研腹腔鏡膽道手術技術，根據術中情況從容應對，方可降低手術風險，有力保障患者安全。