單孔腹腔鏡下改良雙鉤疝針經皮腹膜外結扎術治療小兒腹股溝疝的療效觀察

黎 輝，曹 斌，曹宇皎，謝紅梅，尹東劍，馬順茂，李燕書，王永輝，李 燕

(華北石油管理局總醫院，河北 滄州，062552)

腹股溝疝是臨床小兒常見外科疾病之一，主要由于鞘狀突未閉合，引起腹腔內腸管等內容物通過鞘狀突進入腹股溝或陰囊[1]。由于組織突入腹股溝或陰囊，嚴重時可發生嵌頓，影響組織內容物的供血，發生腸管壞死[2]。目前研究顯示[3-4]，男性發病率高于女性，且好發于小兒。隨著年齡的增長，小兒腹壁肌肉逐漸發達，腹股溝疝的發生率逐漸下降。臨床上既往采用開腹手術治療，手術創傷大、出血多，影響預后效果[5]。近年隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡手術成為治療腹股溝疝的有效方式[6]。目前如何簡化手術操作方式，降低術后復發率、并發癥發生率一直是人們關注的重點。本文現對我院腹股溝疝患兒進行研究，分析硬膜外針、單鉤疝針及雙鉤疝針的治療效果，將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年10月至2016年10月收治的120例腹股溝疝患兒作為研究對象。納入標準：(1)經檢查與診斷符合腹股溝疝診斷標準[7]；(2)均為單側腹股溝疝；(3)年齡不超過14歲。排除標準：(1)極度不配合治療；(2)嚴重疾病影響研究；(3)復發性腹股溝疝。按手術方式分為3組，每組40例。3組患兒一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患兒臨床資料的比較

1.2 手術方法

1.2.1 A組 采用氣管內插管全麻，患兒取頭低足高仰臥位，抬高患側，使腸管移動并暴露內環，臍部穿刺5 mm Trocar，置入腹腔鏡，建立CO2氣腹，在腹腔鏡監視下穿刺鉤針，避免損傷腹內器官、髂部神經血管。觀察內環情況，尋找輸精管、精索，了解周圍血管的關系。經腹腔鏡進行觸診，內環腹橫紋肌上做2 mm切口，經切口將疝針垂直刺入皮膚，在疝針到達腹膜外腔后停止用力，用無溝槽硬膜外針經皮穿過肌層，到達內環內側腹膜外剝離輸精管，之后結扎固定于針芯，將結扎線放置于腹腔并退針。再使用另一帶鉤硬膜外針沿內環外側腹膜，越過精索由同一腹腔穿孔位置進入腹腔，調整角度，使勺狀針面側方溝槽掛住結扎線并退針，將預置的結扎線全部帶出，收緊后荷包縫合。

1.2.2 B組 全麻下氣管插管，患兒取頭低足高仰臥位，放置腹腔鏡至內環，探查步驟與A組相同。疝針頭部沿內環外側緣腹膜行進，將內芯隱藏于殼內，辨認輸精管后，當疝針到達輸精管時，鈍性分離輸精管、腹膜，避免結扎輸精管。如腹膜、輸精管難以分離，則可牽拉睪丸便于分離。當疝針跨過輸精管與精索之間，將疝針經腹膜穿入腹腔，用2-0絲線打結，固定于導管，通過導管誘導將疝針送入腹腔，抖落結扎線，將結扎線留于腹腔內。插入單鉤內芯，沿內環外側由原腹膜穿刺孔進入腹腔。用針芯溝槽掛住結扎線，使縫線退出腹壁并打結。檢查有無出血，關閉氣腹，縫合臍部切口。

1.2.3 C組 患兒麻醉、體位選擇、Trocar放置及對內環的檢查、腹壁的開孔均與B組相同。輕推鉤針后部彈簧，疝針露出小溝槽，將2-0絲線固定于雙鉤疝針溝槽內，松開彈簧使疝針退回外殼內。在疝針到達輸精管與精索之間時，將疝針穿過腹膜進入腹腔，輕推彈簧，暴露內芯，抖落結扎線，退回疝針。在疝針至內環頂部時沿內環內側緣潛行，到達精索時分離精索，經腹膜后原穿刺點進入腹腔。退出內芯，將絲線掛鉤于后端較大凹槽，退回內芯固定絲線于內芯與疝針之間，將疝針退出腹壁并進行體外打結，關閉內環。術后縫合臍部戳孔。

1.3 觀察指標 觀察3組患兒手術情況(手術時間、住院時間及住院費用)、疼痛情況、家長滿意度及并發癥、復發情況。采用面部表情疼痛量表評估患兒疼痛程度，0分：無疼痛；1分：偶爾疼痛，不影響日常生活；2分：有疼痛感，但可輕微活動；3分：有疼痛感，但不能長時間活動；4分：疼痛感較強，除上廁所外無法自由活動；5分：疼痛劇烈難忍，無法自由活動[8]。自制滿意度問卷量表，分析患兒家屬滿意度情況，滿分100分，滿意：≥90分；一般：80～89分；不滿意：<80分。術后隨訪1年，觀察復發率。

2 結 果

2.1 治療情況及疼痛情況 3組住院時間、住院費用及疼痛評分差異均無統計學意義(P>0.05)；C組手術時間短于B組，B組短于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 家長滿意度 A、B、C組家長滿意度分別為75.0%、77.5%與97.5%。A、B兩組滿意度差異無統計學意義(P>0.05)；C組高于A、B兩組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3 并發癥及復發情況 A、B、C三組并發癥發生率分別為37.5%、15.0%與2.5%，復發率分別為5.0%、5.0%與2.5%。C組并發癥發生率低于B組，B組低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。3組復發率差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表2 3組患兒手術相關指標的比較

*P<0.05 vs. A組；#P<0.05 vs. B組

表3 3組患兒家長滿意度的比較(n)

*P<0.05 vs. A組；#P<0.05 vs. B組

表4 3組患兒并發癥與復發情況的比較(n)

*P<0.05 vs. A組；#P<0.05 vs. B組

3 討 論

腹股溝疝好發于小兒，是小兒外科常見病之一，主要系鞘狀突未閉合導致腹腔內容物進入腹股溝或陰囊所致[9]。鞘狀突是腹膜穿過內環的凸起，如鞘狀突未閉合，容易引起腹腔內容物的進入，導致腹股溝疝[10]。

目前臨床上主要根據癥狀、體格檢查診斷腹股溝疝，確診后采用手術治療[11-13]。隨著微創技術的不斷進步、發展，腹腔鏡憑借創傷小、康復快等優勢，成為治療腹股溝疝的主要術式[14]。隨著腹腔鏡技術在腹股溝疝治療中的不斷應用，學者們進行了改良。張世偉等[15]采用自制疝針行經皮腹膜外內環結扎術，結果顯示，術后復發率僅不到1%。還有學者采用單孔腹腔鏡下內環結扎術，采用Tuohy針進行結扎，雖然無需腹腔鏡器材輔助，但存在明顯的技術缺陷[16-18]。(1)兩針弧度要與疝環吻合才能進行手術，疝針需要跨越輸精管、精索處腹膜[19]。(2)需要在腹股溝區戳兩個孔，會引起皮膚下陷、腹壁不適，術后復發率極高。(3)疝環較大時需借助腹腔鏡器材輔助手術治療[20]。隨著腹腔鏡技術的不斷發展，腹股溝疝手術技術不斷進步。此后有學者提出，理想的單孔腹腔鏡腹股溝疝器械應滿足以下需求[21-22]：(1)可安全分離輸精管、精索、腹膜，實現無張力腹膜外內環結扎。(2)一次性穿刺完成內環閉合，同時具備送線、出線的能力。為進一步探討單孔腹腔鏡手術治療腹股溝疝的效果，我們采用三種方式施術，結果顯示，3組住院時間、住院費用及疼痛評分差異無統計學意義，但C組手術時間短于B組，B組短于A組。原因可能為改良雙鉤疝針經皮腹膜外結扎操作簡單，縮短了手術時間，減少了術中出血量，從而使患兒術后恢復更佳。術后患兒家屬滿意度C組高于A組、B組，這可能因C組在保證療效的同時，縮短了手術時間。術后并發癥發生率、復發率一直是腹股溝疝手術的關注點。我們發現，術后C組患兒并發癥發生率最低，B組低于A組?？赡芤騿慰赘骨荤R下改良雙鉤疝針經皮腹膜外結扎安全、有效，操作簡單，手術時間短，對患兒創傷小，因此術后并發癥發生率較低。

綜上所述，單孔腹腔鏡下改良雙鉤疝針經皮腹膜外結扎術治療小兒腹股溝疝效果良好，手術時間短，術后患兒家屬滿意度高，并發癥發生率明顯降低，值得臨床應用與推廣。